蒋健以神效瓜蒌散合橘核丸为主治疗乳癖疼痛经验作者 / 1李欣 2崔晨 2耿琪 2李敬伟 2周丹 2杨晓帆 2蒋健 1上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 2上海中医药大学附属曙光医院 神效瓜蒌散出自《妇人良方》，由瓜蒌（一个，去皮，焙研为末）、生粉草（半两）、当归（酒洗，去芦，焙，半两）、乳香（一钱）、通明没药（一分，二味并别研）组成。服用方法：“无灰酒三升，同于银石器中慢火熬，取一升，清汁分作三服，食后良久服。”功效：理气活血、化瘀消痈；主治：妇人乳痈、奶劳。“如毒瓦斯已成，能化脓为黄水；毒未成，即于大小便中通利。” 橘核丸出自《医学心悟》卷三，由橘核（盐酒炒，二两）、川楝子（煨去肉，一两五钱）、山楂子（炒，一两五钱）、香附（姜汁浸炒，一两五钱），荔枝核（煨研，一两）、小茴香（微炒，一两），神曲（四两）组成。功效：行气活血，软坚散结；主治：癥瘕，痃癖，小肠、膀胱等气、颓疝等。 蒋健教授独辟蹊径，灵活运用原治乳痈、奶劳之神效瓜蒌散和原治疝气之橘核丸用于治疗乳癖疼痛，效验非凡。兹通过案例分析其取效机理。 1 典型病例案1：鲍某，女，62岁。2011年4月26日就诊。主诉：反复双乳胀满疼痛半年。素有乳腺小叶增生史。近日双乳胀满疼痛明显，触之有结块，质较硬，神疲乏力，嗜睡，夜间皮肤瘙痒，舌偏红，苔薄，脉细弦。证属气机阻滞，痰瘀互阻。治拟行气活血，化痰散结，兼清热润燥止痒。处方：瓜蒌皮12g，当归12 g，乳香6 g，没药6g，甘草12 g，橘核12 g，荔枝核12 g，夏枯草30 g，石菖蒲12 g，制何首乌12 g，苦参12 g，火麻仁12 g，威灵仙12 g，7剂。5 月6日二诊：患者停药3天。服上药后乳房胀痛稍有减轻，夜间肤痒减半，睡眠欠佳，舌脉同上。原方乳香、没药各减为3g，加夜交藤30g、合欢皮15 g、枣仁12 g。7剂。5月17日三诊：诉服上药后双乳胀满疼痛已止，触之结块较前缩小。此后续予上方稍作加减调理。10月18日四诊：乳块缩半，质亦变软。 按：蒋健教授常用神效瓜蒌散加橘核丸中的橘核、荔枝核治疗乳癖。夏枯草有清肝火、散痰结的作用，亦为蒋健教授所喜用。元代窦汉卿曰：“乳上只有一核可治……宜调经开郁治之，多用夏枯草。”余药润燥止痒，治兼杂症。 案2：龚某，女，59岁。2014年4月8日就诊。主诉：双侧乳房阵发性疼痛2月余。乳腺科检查示：乳腺小叶增生。疼痛严重时双侧乳头有灼热感，压痛明显，触之未及明显结块，伴见咽痛，胃痛，夜寐欠佳，大便欠畅，舌淡红，苔薄黄腻，脉细弦。证属气滞痰凝血阻，湿热内蕴。治拟行气活血，化痰散结，佐以宁心安神。处方：瓜蒌皮30 g，当归12 g，炙乳香、没药各9 g，炙甘草12 g，橘核12 g，荔枝核12 g，夏枯草30 g，射干12 g，山豆根3 g，夜交藤30 g，合欢皮15 g，白芍30 g。7剂。4月22日二诊：患者自行改变服药方法，即每剂药服用2天。药后乳房阵发性疼痛减轻九成。此后以上方为基本方服用至6月10日，乳痛全消。 按：本案乳癖疼痛兼见乳头灼热、大便干结、苔薄黄腻等热像，予神效瓜蒌散加橘核丸之橘核、荔枝核，再加夏枯草，首诊后乳痛即减九成。神效瓜蒌散本治乳痈、奶劳，正可针对本案蕴热。《妇人大全良方》载：“妇人乳痈方甚多，独此一方神效无比，万不失一。”射干、山豆根治咽痛，夜交藤、合欢皮治失眠，均治疗兼夹症。 案3：朱某，女，52岁。2011年11月22日就诊。主诉：双侧乳房胀痛近2个月。乳腺B超示：双乳乳腺病，左乳结节U S B I-R AD S 3级，右侧腋下副乳腺。时有胃脘疼痛，舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉濡细。证属肝郁气滞，痰瘀互阻。治拟疏肝行气，化痰祛瘀。处方：瓜蒌皮12 g，当归12 g，炙乳没各6 g，橘核12 g，荔枝核12 g，香附12 g，柴胡12g，丹参30g，皂角刺10g，白芍10g，蒲公英15g，白芥子12 g。7剂。11月29日二诊：上药服尽，乳房胀痛即止，胃痛亦止。现诉月经淋漓不尽已有2个月，舌淡红，边有齿痕，苔薄，脉细弦。处方：升麻9g，柴胡12 g，川芎12 g，当归15 g，荆芥15 g，白芷12 g，地榆炭12 g，益母草15 g，凌霄花10 g。14剂。此后患者一直调治月经，至2012年1月31日复诊时，患者诉双侧乳房胀痛又作，余无不适。舌淡红，边见齿痕，苔薄，脉细弦。处方：当归12 g，炙乳没各6 g，橘核12 g，荔枝核12 g，柴胡12 g，香附12 g，丹参30 g，白芥子12 g。7剂。2月7日复诊：服上药后乳房胀痛减轻九成。此后以上方调治3周，乳痛完止。6月19日复查乳腺B超示：双乳乳腺病，左乳结节U S B I-R AD S 2级，右侧腋下副乳腺。 按：本案在神效瓜蒌散合橘核丸的基础上加香附、白芍柔肝理气，加丹参、皂角刺、白芥子、蒲公英活血化痰、软坚散结，初诊告捷，再投效增，半年后复查B超左乳结节U S B I-R AD S分级由3级好转为2级，足证所用方药不仅能够减轻乳痛，还可改善病理。 案4：徐某，女，55岁。2012年5月15日就诊。主诉：双侧乳房胀痛1年余。乳腺彩超示：双乳腺小叶增生，左乳结节。平素情绪忧郁，时感脘腹痞胀，右上腹阵发疼痛，舌淡红，苔薄，脉细弦。证属肝郁气滞，食滞痰阻血瘀。治拟疏肝行气，导滞活血。处方：丹参30 g，川芎12 g，当归12 g，白芍30 g，橘核12 g，荔枝核15 g，炙甘草12 g，香附12 g，柴胡12 g，枳壳12 g，厚朴12 g，枳实12 g，佛手12 g，苏梗12 g，木香12 g，槟榔12 g，青皮、陈皮各12 g。7剂。5月22日二诊：脘腹胀痛减轻，而乳痛未见明显减轻，舌脉同上。原方去厚朴、川芎，加牡蛎30 g、炙乳香9 g、炙没药9 g。14剂。6 月5日三诊：双乳胀痛稍有减轻，脘腹胀痛止，舌脉同上。处方：橘核12 g，荔枝核12 g，当归12 g，炙乳香、没药各9 g，川楝子12 g，五灵脂12 g，香附12 g，柴胡12 g，白芍15 g，丹参30 g，白芥子12 g，山慈菇12 g，煅牡蛎30 g。7剂。6月12日四诊：乳痛减半。原方白芍增至30 g，再加延胡索30 g。7剂。6月19日五诊：双乳胀痛减轻八成。 按：本案患者有明显情志不畅之病因，故先予橘核丸合柴胡疏肝散，顺其调达之性，开其郁遏之气；二诊后逐步加用神效瓜蒌散及丹参、牡蛎、山慈菇等活血化痰、软坚散结之品，乳痛逐渐减轻。 2 讨论2.1 乳癖病机及神效瓜蒌散与橘核丸方解：“乳癖”之名始见于华佗《中藏经》，《诸病源候论》称之为“乳中结核”。《疡医大全》描述其症特点为：“乳癖乃乳中结核，形如丸卵，或坠重作痛，或不痛，皮色不变，其核随喜怒消长……。”乳癖常见病机及其证候有肝郁气滞、痰瘀凝滞、冲任不调，故治疗方法主要有疏肝理气、化痰散结、活血袪瘀以及调摄冲任。乳癖相当于现代医学的乳腺增生症，分为乳痛症、乳腺腺病和乳腺纤维囊性病，内分泌失衡是主要病因之一，西医对乳腺增生性疾病并无特效的药物治疗方法。乳腺纤维囊性病的囊性增生为不可逆的病理组织学改变，存在恶变危险，必要时可手术治疗。现代药理研究发现，神效瓜蒌散和橘核丸中瓜蒌、当归、乳没、橘核、荔枝核等药物具有抗炎、镇痛、调解激素水平等作用，从而达到止痛、抑制乳腺增生的临床效果。总之，活血散结、软坚化痰类药物可通过改善乳房血液循环、抑制腺体增生、调整雌激素水平等多种途径改善乳房疼痛、预防乳腺增生。 蒋健教授对此病认识所不同者，其临证喜用原治乳痈、奶劳之神效瓜蒌散和原治癥瘕、疝气之橘核丸治疗乳癖疼痛。乳痈、奶劳、癥瘕、疝气虽与乳癖不同病，但均属足厥阴肝经循行路线局部病变，且气滞痰凝血瘀病机类同，故其治疗方药可以通用；若乳癖疼痛明显，则神效瓜蒌散合橘核丸所含药物较其他理气化痰散结、活血袪痰方药更为有效。 神效瓜蒌散方中瓜蒌理气化痰、散结消痈、清热解毒；当归补血活血；乳香、没药活血行气止痛；生甘草清热解毒，调和诸药。诸药共奏理气化痰、活血止痛之功。橘核丸方中橘核“疏肝、散逆气”“入足厥阴”；荔枝核“行散滞气”，《妇人良方》载有蠲痛散，以荔枝核治血气刺痛。川楝子、香附疏肝解郁，行气止痛；小茴香长于温经散寒止痛；山楂、神曲活血化痰、健脾理气。蒋健教授认为，橘核丸诸药中橘核、荔枝核最具理气化痰、软坚散结、消肿止痛之功。以上2方共奏理气化痰散结、活血祛瘀止痛之功，契合了乳癖“气滞、痰凝、血瘀”的病机特点。 2.2 蒋健教授运用神效瓜蒌散合橘核丸加减治疗乳癖的经验：蒋健教授治疗本病在贯穿理气、化痰、活血这3大治则的基础上，具体辨证及加减用药如下：若经前乳房胀痛为主，痛连胸胁，经后自消，或乳痛轻重随情绪变化而起伏者，属肝郁气滞为甚，在主方基础上当强化疏肝理气之功效，可加用柴胡、枳壳（实）、厚朴、佛手、苏梗、木香、青皮等；若乳房痛甚，呈钝痛、刺痛或刀割样疼痛或压痛者，属瘀血阻滞为甚，在主方基础上当强化活血止痛之功效，可加用延胡索、丹参、川芎、芍药等；若乳房肿块明显，结块质地较硬，活动度较差者，属痰瘀互阻为甚，在主方基础上当强化散结化痰之功效，可加用夏枯草、牡蛎、皂角刺、山慈菇、白芥子、蒲公英等。有时痰瘀互阻病机在症状上难以区分，主要依靠舌象、脉象：若舌有瘀斑瘀点，舌下静脉曲张显露，脉涩者，以瘀为主；若苔腻，脉滑者，以痰为主；实难区分者，化痰袪瘀并举。 蒋健教授首创将辨证论治分为“真性辨证论治”和“假性辨证论治”。所谓“真性辨证论治”是指“病证兼备”且“病证相合”者，即病乳癖与证气滞、血瘀、痰凝的病机互属，治疗时辨证用药与辨病用药之间具有内在逻辑关系；所谓“假性辨证论治”是指“病证兼备”且“病证分离”者，即病乳癖与证如案1之皮肤瘙痒，案2之咽痛、失眠，案3之胃脘疼痛，案4之脘腹痞胀之类的病机互不相属，治疗时需要确立不同的治疗原则或方药，以便分别兼顾与病分离之证（也可以理解为“兼夹症”）。就乳癖的治疗而言，由于乳癖的多由肝郁气滞、痰瘀互阻造成，故疏肝理气、活血袪瘀、化痰散结均属于“真性辨证论治”；至于疏肝理气、化痰祛瘀以外的药物，则均是根据乳癖患者的兼夹症而设，属于“假性辨证论治”范畴。“真性辨证论治”与“假性辨证论治”相结合，才能更好地体现出中医个体化的治疗特色。 综上所述，有少数以神效瓜蒌散或橘核丸治疗乳癖的临床报道，蒋健教授将2方合用于乳癖的临床治疗中，疗效显著。 |
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