 1.前言 复合型牙槽嵴缺损—即水平、垂直向复杂骨缺损，是种植外科医生在临床上最富挑战的难题之一。尽管存在许多广为人知的复杂骨增量方法，但技术上的高度敏感性和各种手术并发症还是让大多数人望而生畏。今年1月份我有幸参加了“垂直骨增量第一人”Istvan Urban教授亲授的《口腔种植治疗中骨与软组织再生》高级培训班课程，收获巨大；时隔9个月，带着“求道”的决心和浓厚的学术兴趣，笔者再次来到了多瑙河畔的明珠——布达佩斯。在这座古老的中欧城市，一场大师云集的学术盛会“第2届Urban软、硬组织再生国际论坛”徐徐拉开了帷幕，如同Istvan Urban教授在开幕式中所言的那样“这是一场家人们的聚会”；非常荣幸代表中国代表团向Urban教授赠送我们从国内带给他的特别礼物，他非常感动！（图1）  图1 《口腔种植读书会》专家团向Urban教授赠送特别礼物， 刻有92位中国代表团成员名字的水晶摆件 此次盛会汇聚了8位来自欧洲、美国的大师级种植及牙周临床专家，与来自44个国家和地区的500多位医生进行了为期两天的精彩分享（图2）。其中，针对复合型牙槽嵴缺损的解决方案，Istvan Urban 教授（本次论坛的组织者）和来自德国的Fouad Khoury教授分别奉献了他们别具一格的临床技术和经验。  图2 大会会场在气势恢宏的Vigado宫 Istvan Urban教授是著名的“香肠技术（Sausage technique）”的发明人，而他更让人称赞的是利用钛加强聚四氟乙烯膜（Ti-enforced PTFE）对大量复杂的复合型牙槽嵴缺损病例进行了近乎完美的GBR骨增量治疗。本文将尝试对Urban教授的演讲—“垂直及水平骨增量技术的再探讨（Vertical and Horizontal Augmentation Revisited）“做一个粗略的回顾报道，让读者可以一窥他GBR技术的精妙之处。 2.牙槽嵴骨增量的若干重要问题 2.1 骨的质与量和种植成功率密切相关 种植体植入位点的骨量与种植体的成功率以及种植体周围炎的发生率息息相关。Schwarz（2012）报道，当种植体颈部的牙槽骨板开裂型缺损在1mm以上时，发生种植体周围病（种植体周围黏膜炎、种植体周围炎）的几率会增高。因此，种植体周围骨缺损的修复尤为重要（图3）。  图3 充足骨量是种植长期成功的保障 Urban教授引用他在2019年的最新研究表明，不同的非交联屏障膜对单个牙位的骨增量效果并没有显著不同的效果【1】。对于中度的水平骨吸收而言，GBR同期种植具有良好而稳定的效果。然而对于2型垂直骨缺损病例，建议采用分阶段的治疗策略则更为稳妥（即一期骨增量修复，二期种植手术）（图4）。  图4 分阶段治疗策略对于垂直骨缺损更稳妥 2.2 如何选择垂直骨增量技术  图5 下颌后牙区垂直骨缺损案例 Urban教授展示了一个非常复杂的下颌后牙区垂直骨缺损病例(图5），剩余牙槽嵴高度甚至不足以使用短种植体进行安全的种植，很显然需要进行垂直骨增量手术。那么，目前的垂直骨增量技术是否有效而可靠呢？Urban等在2019年发表的一片系统性评述（Meta分析）中对36篇相关临床研究进行了分析【2】，结果表明3种不同的垂直骨增量技术都具有良好的效果，平均增加高度为4.16mm（95%CI 3.72-4.61；p<0.001）。其中，牵张成骨（DO）技术可获得8.04mm的平均骨量，并发症发生率为47.3%；GBR技术可获得4.18mm的平均骨量，并发症几率为12.1%；块状骨移植技术可获得3.46mm的骨量，并发症几率为23.9%。很显然，使用GBR术进行垂直骨增量的并发症最低，且与块状骨移植技术相比骨量获得多出1.34mm（95%CI 0.76-1.91；p<0.001）。 2.3 GBR术中如何选择屏障膜 Urban教授接着讨论了牙槽嵴增量的GBR屏障膜种类： A. 可吸收胶原膜：用于香肠技术（Sausage technique™） （Urban et al 2011，2013a，2013b） B. e-PTFE膜（Gore-tex）：GBR的金标准，但目前市场已停售 C.dense-PTFE膜：与e-PTFE膜无差异（Urban et al 2013;Ronda 2013） D. 钛网+胶原膜：钛网安放困难且取出更困难，钛网暴露的并发症发生率高（Boyne，Rocuzzo，Merli（钛板技术）） 2.4 GBR术中如何选择植骨材料：  图6 不同的植骨材料 如果选择GBR技术做垂直骨增量，除了特殊的屏障膜之外，还需要选择适当的植骨材料。文献回顾中涉及的植骨材料大体分为3类（图6）。 A.颗粒状自体骨材料（Simion et al，2001；Urban et al 2009；Merli et al 2010，2014） B.自体骨混合无机小牛骨基质（ABBM） （Simion et al，2006；Urban et al 2011，2013a，2013b，2014，2015） C.使用ABBM的三明治法骨增量（von Arx & Buser 2006；Buser et al. 2013）  图7 采用自体骨与ABBM 1：1比例的骨移植物， 11年随访的成功案例 Urban教授目前的骨增量技术采用的是自体骨与ABBM(比例1：1)混合的骨移植物，这样既可以获得良好的与自体骨融合的成骨效果，又能减少了自体骨的获取难度。病例显示经过11年的随访，新骨的改建仍然会非常稳定（图7）。 2.5 GBR术进行垂直骨增量的长期观察结果：  图8 自体骨颗粒和e-PTFE膜垂直骨增量效果稳定 Urban教授在一篇发表在JOMI的回顾性临床病例研究中报道（2009年）【3】，使用自体骨颗粒和e-PTFE膜进行的32例垂直骨增量病例（82枚种植体），在负载1年后平均骨改建高度为1.01mm（±0.57mm），且大部分病例的骨-种植体接触平面降至种植体第一螺纹处，但在6年的随访周期内基本保持稳定（图8）。  图9 随访研究的种植体边缘骨吸收量 此外，Urban还在2015年和2019年分别发表了8年和15年随访的GBR水平/垂直复合骨增量临床研究论文,均显示出良好的稳定性（种植体颈部螺纹吸收在1.4±1.0mm之内）【4】（图9）。Simon等在一篇文献中对GBR垂直骨增量病例进行了负载后13-21年回访（平均15年），发现在二期修复时存在2.17mm的牙槽嵴高度损失，最终随访时吸收高度达到3.2mm，表明在负载后的新骨吸收高度为1.06mm。以上表明，GBR垂直骨增量的长期骨改建效果是可预测的。 作者简介 副主任医师，副教授，硕士生导师 重庆医科大学附属口腔医院上清寺院区种植科主任 重庆医科大学口腔医学院口腔种植教研室主任 中华口腔医学会口腔种植专委会委员 中华医美美容牙科学组委员，西部口腔协作组专家 重庆医科大学种植培训中心常务副主任 重庆市口腔医学会口腔种植专委会副主任委员 国际种植牙医师协会中国专家委员会副会长。 热烈欢迎参加Urban教授布达佩斯顶尖课程！ |
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