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伏暑痫是发于秋、冬但以暑湿或暑热见症为主的温病。从发病季节来说，
它发在秋季或冬季，秋、冬季节气候干燥，空气的相对湿度较小，自然界并不存
在暑邪，为什么一发病就见暑病的证候呢？前人认为是人体在夏季感受了署
邪，邪气伏于体内，过时而发，所以就称为伏署。因为它的发病季节晚，不是在
夏季发病，所以也称为“伏署晚发”，或简称为“晚发”o也有人把发于秋季的
称为“伏暑秋发”，发于冬季的称为“冬月伏暑’’。按温病的发病类型进行分
类，属于伏气温病。按病变的性质分类，应该说大多数属于暑湿病，也有的属
于暑热病。
伏署的特点有三个方面：第一个特点是发病的临床表现与季节主气不相
符，秋、冬季节自然界没有暑邪，但是它的临床表现是暑病见症，病证与季节的
气候特点不一致。第二个特点是伏暑病与暑温病不一样，它初起先见表证，类
似于感冒，但感冒初起是只见表证而无里证，伏暑病初起虽然有表证，却又不
是单纯的表证，它是表里同病，而且是以里证为主，或见气分暑湿，或见暑热伤
阴。感冒初起没有这种表现，它只有表证，初起不会有里热或者里热阴伤的表
现。第三个特点是病程长，缠绵难愈而且病情重。
伏暑的名称在古代医籍中出现较晚，历代的说法也有所不同，自清代烈
．后，对这个病种的认识渐趋一致口
伏暑与春温同属伏气温病，但二者发病初起有所不同。春温初起既可
以有表证，也可以无表证，有表证的称为新感引动伏邪，没有表证的称为伏
邪自发。伏磐没有自发的，都是由外邪诱发。为什么？这与人体的状态有
关，因为秋、冬季节气温下降，天气转凉，人的腠理闭塞，在这种状态下邪气
不可能从里面发出来，只有在体表感受邪气的情况下，由新感而引发体内的
伏邪才会发病，所以伏暑的发病都是由新感引动伏邪而发。春温病发于春
季，这个季节人体的腠理处于开泄状态，所以伏邪可以自内外发。
西医学中的散发性脑炎、钩端螺旋体病、流行性出血热、伤寒等病散发于
秋、冬季节者，可以参考本病辨证论治。
厂刘景源温病学讲稿一
伏暑病病因的首要因素是暑湿或暑热邪气内伏，其次是被新感所诱发。
至于新感的邪气，可以是风寒，也可以是风热。秋、冬季节一般来说是偏于寒
’ 凉，容易感受风寒邪气，如果秋、冬季节气候反常，应寒反温，也可以外感风热
邪气，归根结底是新感引动伏邪，内外相引而发病。
内外相引发病之初，要根据临床表现来分析其病机。伏暑有的发于气分，
· 有的发于营分。如果是内蕴暑湿，初起往往呈卫气同病。如果内蕴暑热，暑热
内伏而蕴郁伤阴，导致营阴不足，又被新感所诱发，发病初起就呈卫营同病。
同样是伏暑，发病初起证候类型不同，发展趋势也就不一样。初起见卫气同病
· 者，二-般是在气分发展，可以人少阳气分而见湿热郁阻少阳的证候。也可以传
人阳明气分，或者先传人少阳，再传人阳明。初起见卫营同病者，进一步发展，
热邪往往从心营下移到小肠，出现火脏与火腑同病的气营两燔证。也可以出
． 现热人心包，血络瘀滞之证，其特点是暑热邪气灼伤血脉外的津液形成热痰而
b包，热邪灼伤血脉内的津液形成瘀血而阻滞心络，这个证候是气分有热
囊萋篙有瘀滞的气血两舭
总而言之：伏暑病初起见卫气同病者进一步发展多呈气分暑湿证，而初起
见卫营同病者进一步发展多呈气营两爝证或气血两燔证。气分暑湿如果从阳
化热，也可以深入营分o血分而出现出血、动风等见症，可以参照暑温病辨证论
．． 治，正如吴鞠通在《温病条辨·上焦篇·伏暑>中所说：“暑温、伏署，名虽异而
病实同，治法须前后互参。”．
因为伏暑是伏气温病，所以一般病情较重，而且发病时间越晚，病情越重。
俞根初在<通俗伤寒论·伏暑伤寒》中说：“夏伤于暑，被湿所遏而蕴伏至深秋
霜降及立冬前后，为外寒搏动而触发。邪伏膜原而在气分者，病轻而浅；邪舍
于营而在血分者，病深而重。”俞根初这段话的意思是说，暑湿内蕴，发于气分
者正气不衰，所以病情轻，发于营分、血分者，由于正气已伤，所以病情重，这是
符合临床实际的。吴鞠通在<温病条辨·上焦篇》第36条说：“长夏受暑，过
夏而发者，名日伏暑。霜未降而发者少轻，霜既降而发者则重，冬日发者尤
重”，这就是说，从发病的时间来看，发病越晚，病情越重。这是因为，邪气内
’ 伏，正气必然要与邪气斗争，在斗争过程中，正气必有损伤，邪气内伏的时间越
长，正气损伤越重，所以病情也重。
L一中篇各论
一刘景源温病学讲稿
伏暑的诊断要点有五个方面。 j
一是多发生于秋、冬季节。
二是起病急骤，一发病即见以暑湿或暑热内伏为主的证候。发于气分者，
有发热，心烦，口渴，脘痞，舌苔腻等气分署湿的特征。发于营分者，见发热，心
烦，口干，舌绛苔少等营热阴伤的特征。无论发于气分，还是发于营分，初起都
兼有时令之邪在表，所以都有发热恶寒的表证，或呈卫气，同病，或星卫营同病。
三是初起发于气分而兼表证者，类似感冒，但是又有暑湿在里的表现，所
以有别于感冒。邪在少阳气分者，又形似疟疾，有寒热往来的临床表现．，但疟
疾的寒热往来有规律，或隔日发作一次，或隔两日发作一次，而伏署的寒热往
来没有时间规律，一天可以发作数次，甚至数十次。
四是病变过程中可以出现但热不寒，身热夜甚，天明得汗稍减而胸腹灼热
不除，大便不爽，色如黄酱，肛门灼热的湿热夹滞郁阻胃肠证，这也是伏暑的
特征之一。
五是在湿热流连气分的阶段，可以郁发白瘩，暑热邪气深入营分、血分，也
可以出现发斑或其它部位的出血。
伏暑病初起以里证为主而兼有表证，所以治疗要以解表清里为法。根据
具体情况，如果是卫气同病，要解表清暑化湿。如果是卫营同病，就要解表凉
营养阴。如果表邪是风寒，要发散风寒；如果表邪是风热，要疏透风热。如果
邪在少阳，导致湿热郁阻少阳，气机不利，要清透少阳，分消走泄。如果湿热夹
滞郁阻胃肠，要清热祛湿，导滞通下口如果由于心营热盛而下移小肠，脏腑同
病，要凉营养阴，清利火腑。如果痰热蒙蔽心包，瘀血阻滞心络而导致神昏，要
清心豁痰，化瘀开窍。如果出现白痞、发斑、动风等见症，可参照暑温、湿温的
有关证候辨治。
1．伏暑初发
伏暑初发，是由外感时邪引动体内的伏邪而发病。如果伏邪是内蕴暑湿，
则见卫气同病；如果伏邪是暑热伤阴，则见卫营同病。因为这两种类型都属于
中篇各论—J
!凿丫
厂—一刘景源温病学讲稿一
‘ 表里同病，所以治疗都要用表里双解法。
(1)卫气同病
【临床表现】发热，微恶风寒，少汗，或恶寒，发热，无汗，头痛，周身酸重而
‘ 痛，心烦口渴，小便短赤，胸闷脘痞，舌苔黄腻，脉濡数。
【证候分析】这个证候从表证来看，如果是外感风热，则见发热，微恶风
寒，少汗。如果是外感风寒，就见恶寒，发热，无汗。从里证来看，既有暑热，又
‘ 夹湿邪。心烦口渴，小便短赤，是暑热伤津的表现。胸闷脘痞，是因于湿阻气
机。舌苔腻，脉濡，说明湿盛；舌苔黄，脉数，说明热盛。从其湿与热的比重来
看，是暑湿内蕴，湿热并重之证。由于外有表邪郁阻，内有署湿蕴蒸，气血运行
‘ 不畅，所以头痛，周身酸重而痛。
【治法】解表透邪，清暑化湿。
【方药】银翘散去牛蒡子元参加杏仁滑石方、黄连香薷饮。
银翘散去牛蒡子元参加杏仁滑石方（<温病条辨》）
即于银翘散内去牛蒡子、元参，加杏仁六~( 188)、飞滑石一两(306)。服如银
翘散法。
黄连香薷饮（《类证活人书》）
-，毒o-- 香蒋(6g) 扁豆(9g) 厚朴(6g) 黄连(6g)
细 【方解】吴鞠通在<温病条辨·上焦篇》第38条说：“太阴伏暑，舌白、口
¨i‘ 渴，无汗者，银翘散去牛蒡、元参加杏仁、滑石主乏。。从条文中可以看出，吴鞠
通是用银翘散去牛蒡子、元参加杏仁、滑石来治疗伏暑初发外感风热，内蕴暑
湿的卫气同病证候。银翘散方中本来就没有元参，这里却说去元参，说明吴鞠
． 通最初撰写《温病条辨》的时候，银翘散这个方剂中有元参，他在修改的过程
中把元参去掉了，换成了鲜苇根，但是在这个方剂中他忘记了修改，所以又说
去元参。因为元参滋腻，牛蒡子滑利，对于内有湿邪者不适用，所以要去掉。
． 银翘散是辛凉轻解的方剂，用于伏暑初发，表有风热者，它一方面能疏透风热
而解表，另一方面银花、薄荷都是芳香药，又能芳香化湿。方中又加杏仁开肺
气以宣气机，滑石利下窍，二者相配而通调水道，使体内的署湿邪气有外泄的
出路D但是在暑湿内盛的情况下，这两味药的力量仍嫌不够，所以在方中还可
以加生惹苡仁健脾利湿清热，加通草以增强通利三焦水道的作用，给湿邪找出
路，有形之湿外泄，无形之热就可随湿邪外散。如果见舌苔厚腻或有恶心呕
吐，说明湿邪重，可以加入半夏、黄芩，辛开苦降，燥湿降逆止呕。
如果是外感风寒，恶寒重，身重痛，无汗者，治疗用黄连香薷饮。方中香薷
辛温解表，发汗散寒，芳香化湿。香薷辛温，厚朴苦辛温，黄连苦寒，三味药相
配，辛开苦降，燥湿清热，宣逦气机。扁豆和中而调脾胃。如果病情重，可以加
L一中篇各论
一刘景源温病学讲稿—]
藿香、佩兰。藿香辛温，可以增强香薷的发表力量。藿香与佩兰都是芳香化浊 7
药，．也更增强了化湿浊的作用。‘如果署热也重，可以加黄芩，增强清暑的力量。
(2)卫营同病
I临床表现】身热夜甚，微恶风寒，头痛，少汗，或恶寒，无汗，口不渴，心 ‘
烦，舌绛苔少，脉浮细数。
【证候分析】这个证候是暑热邪气内伏，损伤营阴而致内有营热阴伤，又 ’
遇外邪引动而发病，所以初起即见卫营同病。身热夜甚，口不渴，心烦，舌绛苔 ‘
少，脉细数都是营热阴伤的表现。微恶风寒，头痛，，少汗，说明是外感风热邪
气。如果外感风寒邪气，则见恶寒，无汗。
【治法】解表透邪，清营养阴。
【方药】银翘散加生地丹皮赤芍麦冬方、加减葳蕤汤加青蒿脑、粉丹皮。
银翘散加生地丹皮赤芍麦冬方（<温病条辨》）
即于银翘散内加生地六钱( 18g)、丹皮四钱(128)、赤芍四饯(128)、麦冬穴饯 ．
(186)o服法如前。
加减葳蕤汤（《通俗伤寒论：》）
生葳蕤二钱至_钱(6 ~9s) 生葱白二枚至三枚 桔梗一钱至饯半(3·4.5g) 东白 ，
薇五分至一钱(I-5_3g) 淡豆豉三饯至四钱（9 - 12s） 苏薄荷一钱至钱半(3—4.Sg) 炙231，
甘草五分(lI．55) 红枣两枝
【方解】吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》第39条说：。太阴伏暑，舌赤，口 ‘T' '
渴，无汗者，银翘散加生地、丹皮i赤芍、麦冬主之。”方中用银翘散辛凉透表，
这里他没有强调去元参，是因为有营阴损伤，用元参清营养阴。方中加生地、
麦冬也是用来清营养阴。加丹皮、赤芍凉营活血，防止营阴凝滞而成瘀。从吴 ，
鞠通所用方剂可．以看出，是针对外感风热，营阴内伤之证。外感风热者一般可
以见少汗，吴鞠通在这条中所说的“无汗”，是指营阴伤而无汗源，不能理解为
外感风寒。
俞根初在<通俗伤寒论·伏署伤寒》中说：“若邪舍于营而在血分，先与加
减葳蕤汤加青蒿脑、粉丹皮滋阴宣气，使津液外达，馓微汗出以解表。继即凉
血清营以透邪，轻则导赤清心汤，重则犀地清络饮，二方随证加减。”从俞氏这 ．
段话中可以看出，他是先用加减蒇蕤汤滋阴解表，然后再清营养阴透邪。加减
葳蕤汤中的葳蕤就是玉竹，性味甘寒，滋养阴液，配炙甘草、红枣益气扶正。白
薇苦成而寒，清透阴分虚热。葱白、淡豆豉辜温解表，配桔梗、薄荷宣肺透邪。
这个方剂中的葱白、豆豉就是葱豉汤，是辛温解表的轻剂，所以这个方剂适用
于伏暑初起外感风寒者。方中加青蒿清透解署，加丹皮清营透热。但是方中
滋养营阴的作用木足，可以再加人生地、麦冬、元参。
中篇各论—J
厂刘景源沮病学讲稿一
2．气分暑湿
伏暑病的气分暑湿证是由卫气同病发展而来。气分的暑湿既可以郁阻少
阳，也可以郁阻阳明胃肠而形成不同的证候。
(1)暑湿郁阻少阳
【临床表现】寒热往来，热重寒轻，午后身热较重，人暮尤剧，口渴，心烦，
胸脘痞闷，两胁胀痛，呕恶，口苦，天明汗出诸症稍减，但胸腹灼热不除，舌苔黄
腻，脉弦滑数。
I证候分析】暑湿郁阻少阳证是指手、足两个少阳的病变。关于这个问
题，何秀山在《通俗伤寒论》中对蒿芩清胆汤这个方剂有一段按语，说得非常
精辟。他既讲了手、足少阳在生理上的关系，又讲了手、足少阳在病变中的互
相影响，还对其病机进行了分析，文字非常简练，他说：“足少阳胆与手少阳三
焦合为一经。其气化，一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理。若受湿遏
热郁，则三焦之气机不畅，胆中相火乃炽……胆火炽，必犯胃而液郁为痰。”这
段按语是说，手少阳经与足少阳经分而言之有手、足之分，合起来看都是少阳
经，所以统称是少阳病。少阳的气化功能一方面体现为胆汁进入小肠，参与水
谷的消化吸收，另一方面体现为三焦的气化功能。三焦是人体气化的场所，全
身的津、气都通过三焦分布周身而直达腠理。也就是说，全身的阳气都可以行
于体表而产生抗邢功能。如果感受了湿热邪气，郁阻于少阳，就可以导致上、
中、下三焦不通，气机涩滞。由于气机不通，郁而化热、化火，就导致胆中的相
火旺而出现胆热、胆火。胆中的火热炽盛，必然横逆犯胃，这就是由木郁而导
致土塞，使胃的降浊功能失常而致津液不能正常敷布，凝聚而成痰，从而形成
暑湿痰浊内郁的局面。手少阳三焦经是气机升降之枢，足少阳胆经是气机出
入之枢，暑湿痰浊阻滞气机而导致气机升降出入失常，反过来暑湿痰浊就更没
有出路，以致形成恶性循环。从这个证候的临I床表现来看，其中既有三焦气机
不利的表现，又有胆气不疏的表现。寒热往来的原因是气机升降出入失常。
暑湿痰浊阻滞气机，阳气不能宣发到体表，就见恶寒。正邪相争就发热。正邪
相争一段时问之后，正气有所损伤，与邪气抗争的力量不足，热就退下去了。
但是暑湿邪气并没退，仍然阻滞气机而使阳气不能宣发，所以又出现恶寒，这
样就形成了邪阻则寒，正争则热的态势，往来交替，反复不已口因为这个证候
不是外感寒邪，而是暑湿邪气内蕴，其中又以暑邪为主，是热重于湿，所以表现
为热重寒轻。就是说，发热的时候体温很高，而恶寒相对来说较轻。这个证候
的寒热往来没有时间规律，一日之内可以发作数次甚至数十次，不同子疟疾或
隔日一次，或隔两日一次定时而发，很有规律，所以它看似疟疾而非疟疾。身
热午后较重，人暮尤剧，是指持续发热，每到下午三、四点钟体温更高，到晚上
L一中篇各论
一·宙丫I
一刘景源温病学讲稿—]
达到高峰。这是因为，午后阳明经气主令，正气充盛，正邪相争激烈，所以体温 ‘
就上升。晚上人体的，阳气入里，本来就内蕴暑湿，阳气入里就更加重了朗阳不
平衡，所以热势更高。口渴，是由于热伤津液。’心烦，是由于热扰心神。从口
渴、心烦也可以看出，这个证候是热重于湿。胸闷脘痞，是湿阻气机，三焦气滞 ’
不通的表现。两胁胀满，是足少阳胆经枢机不利的表现，因为足少阳胆经行于
两胁，经络不通，就出现胁痛胀满。少阳气机阻滞，中焦气机不通，胃气不降，
就出现恶心呕吐。口苦是由于署湿阻滞气机，胆汁不能正常疏泄而上泛所致。 ’
到天明阳气由里出表，津液随阳气出表而外泄，所以汗出而体温有所降低，其
它症状也有所减轻口但是汗液并不多，邪气并没有全解，暑湿仍然郁阻于里，
所以触按病人的胸腹始终有灼热感。湿热上蒸，就见舌苔黄腻。脉弦滑主痰 ‘
湿阻滞气机，脉数主暑热内盛。
【治法】清透少阳，分消走泄。
l方药】蒿芩清胆汤（<通俗伤寒论》）
青蒿脑饯半至二钱(4.5·6g) 淡竹茹三钱(9g) 仙半夏饯寺(4.5g) 赤茯苓三饯
(98) 青子芩饯半至三饯(4.5·9g) 生枳壳钱半(4.5s) 陈广皮钱半(4.5E) 碧玉散
包，三饯(9g)
(方解】蒿芩清胆汤这个方剂是由小柴胡汤与温胆汤两个方剂合方化裁
而来，而且化裁得非常好。小柴胡汤属和解少阳法，是治疗伤寒少阳病的代三’- "f-t
方剂，方中以柴胡为君药，黄芩为臣药，以和解少阳半表半里。柴胡苦辛平，轻
扬升散，疏通少阳气机而透在表的寒邪；黄芩苦寒，清泄少阳而清半里的郁热。
二药配伍，透邪以解其表，泄热以和其里，使表解里和，则气机通达，其病可愈，
但柴胡是辛散升提之品，外感风寒的半表半里证非用它不可，而对于暑湿内蕴 ，
之证却有鼓动署湿之弊，所以应该忌用。因此俞根初就用青蒿替换柴胡，青蒿
傲苦微寒而芳香，轻宣透热，芳香化湿，与黄芩相配，一透表，一清里，共奏清透
少阳，和解表里之功。这个方剂以青蒿替换柴胡，实际上是师小柴胡汤之法而 ？
又不泥其方的创新之举。
温胆汤是分消走泄法的代表方剂，是治疗内伤杂病胆郁痰扰之方。方名
“温胆”，实际上它的作用却是给胆降温。方中半夏、陈皮辛温，茯苓甘平，甘 ．
草甘温。关于枳实的药性，说法不一致，‘有入说它辛苦寒，有人说它辛苦温，可
见这昧药的寒、温之性都不突出，性偏于平。竹茹苦寒。这个方剂从药物配伍
来看，总的来说是偏于温性。方剂偏温，但它却是清泄胆热的方剂，而不是温’
腮之寒o<金匮要略方论》中说：“病痰饮者，当以温药和之。”为什么治痰饮必
须用温药呢？因为痰饮是水湿凝聚而成，属于阴邪，非温不化，所以张仲景提
出了用温药治痰饮的治疗大法，温胆汤就是这个治疗大法的具体体现。顾名
中篇各沦—■
厂一刘景源温病学讲稿一
’ 思义，温胆汤当然是治胆的方剂。温胆汤证的病机涉及到胆、三焦与胃，而脾
与胃互为表里，涉及到胃肯定影响脾，是三焦、胆与脾胃之间关系失调的病变。
胆属木，脾胃属土，木郁可以导致土壅。就是说，胆的气机不利，横逆犯胃，就
‘ 导致脾胃的运化功能失常，使水液停聚而成痰。反过来说，脾胃的运化功能失
常，使滓液代谢障碍而凝聚成痰，也可以由痰湿阻滞气机以致少阳之气不能升
发而导致木郁。木郁与土壅互为因果，木郁可以导致土壅，土壅也可以导致木
‘ 郁，从而形成恶性循环。木郁可以化火，也就是胆郁化火，土壅的结果是生痰，
所以这个病变过程中就产生了火与痰这两种病理产物。从病机来分析，是胆
有郁火，胃有痰湿，形成了痰火内扰的证候。温胆汤这个方剂通过化痰理气祛
’ 除了痰湿这种病理产物，使气机通畅，则胆气得疏而胆火可泄，从而达到和胃
清胆的作用。方中半夏、陈皮辛温，燥湿和胃理气。茯苓、甘草健脾益气，茯苓
又淡渗利湿。枳实配陈皮理气行滞开郁。竹茹苦寒，清胆热通胆郁化痰。这
· 个方剂是辛开苦降与淡渗利湿共用，通过辛开苦降来燥湿降气化痰，通过淡渗
利湿使湿邪下行，一方面从中焦使痰湿从燥化而消除，一方面使痰湿下行从小
便而祛。因力这个方剂可以使痰湿分道而消，所以称为分消走泄法。因为分
。 消走泄法能够疏通三焦气机，和胃清胆，所以它也属于和解法的范畴。温胆汤
立化痰行气，疏利三焦气机而使胆热解除的方剂，它的作用实际上是清胆
宰茎雩嚣么却称为温胆汤呢？这与胆腑的特性有关。《素问·灵兰秘典论）
． 说：“胆者中正之官，决断出焉。”所谓“中正之官”，是指胆为足少阳，它奈受少
阳春升之气，不偏不倚，不寒不热，中正平和，生机勃发。胆的本性是温而和，
既不能寒也不能热，寒是病态，热也是病态。这个证候是因为胆有火，胃有痰，
． 使胆偏热而失去了温和的本性，通过用温胆汤治疗，消除了痰与火，胆就又恢
复了温和的本性。所以这个“温”字是使动词，是指通过化痰清胆而使胆恢复
温和的本性，并不是指使胆升温。
温胆汤原方的作用是治疗内伤杂病胆郁痰扰之证。在伏暑病中，暑湿郁
阻少阳之证是暑湿郁阻手少阳三焦气机而导致升降出入失常的病变，治疗也
同样需要分消走泄，通调气机，以使暑湿邪气有所出路。所以俞根初采用温胆
． 汤之法略作加减而组成了“清胆汤”，方中枳实改为枳壳，去甘草而加碧玉散。
碧玉散由滑石、甘草、青黛组成，也就是六_散加青黛，有利湿清胆的作用，碧
玉散要用布包，再与其它荮一起煎。这样加减之后，比温胆汤原方的分消湿热
作用更强。
蒿芩清胆汤以青蒿、黄芩清透半表半里的署湿，其作用侧重于足少阳胆；
以温胆汤加减，分消走泄，，疏利气机而调升降，清利三焦署湿，其作用侧重于手
少阳。总起来看，这个方剂是清透少阳和解表里法与分消走泄法并用，手、足‘
L中篇各论
一刘景源温病学讲稿—]
少阳合治的方剂。在临床应用中，如果湿邪偏重，舌苔白厚腻，可以加生慧苡仁 ‘
以增强健脾利湿的作用。如果热重，可以加黄连以增强清热燥湿的作用。根据
临床的不同情况，可以灵活加减。另外补充一点，夏、秋季节病人因外感湿热邪
气而出现呕吐，泄泻，大便黄臭，舌苔黄腻，用蒿芩清胆汤治疗效果也非常好。
(.2)暑湿夹滞，郁阻胃肠 ’ f
【临床表现】身热，胸腹灼热，恶心呕吐，大便溏滞不爽，色如黄酱，夹不消
化食物，舌苔黄腻或垢腻，脉濡数。
【证候分析】这个证候的病变部位在阳明胃肠。暑湿邪气停滞在胃，则影
响胃的消磨功能而形成饮食积滞。食滞与暑湿相合，就形成暑湿夹滞。邪气
郁阻于胃肠道，使气机阻滞，邪无出路，郁蒸于里，所以见身热，尤其是胃肠所 ·
在的胸腹部更为突出，按之灼手。邪阻中焦，胃气不降，以致上逆而作恶心呕
吐。胃中不消化的食物与署湿邪气相混下注大肠，所以大便中夹杂不消化的
食物，如同豆瓣酱，呈黄褐色，而且味臭、粘腻、溏滞不爽。舌苔黄腻或灰褐垢 ·
腻，是腐败的浊气熏蒸到舌面所形成。脉濡数主暑湿内蕴。这种临床表现湿
与热都很突出，但是以热邪为主，是热重于湿口所以治疗既要清热又要祛湿，
因为有饮食积滞，还要导滞．因为大便不爽，还要通下。
【治法】清热祛湿，导滞通下。 。喜L
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【方药】二饯c6g)滞汤‘《通俗伤寒论》’ I 飞甲r
小枳实二饯(6g) 生锦纹饯半(4.5s)．酒洗净 净楂肉兰钱(9g) 尖槟榔钱半
(4.5g) 薄川朴钱半(4. Sg) 小川连六分(1.8g) 六和曲三钱(9g) 青连翘钱半
(4.5g) 老紫草三钱(9g) 细木通八分(2.4g) 生甘草五锨l?5g）
【方解】在枳实导滞汤方后，何秀山有一段按语，对这个方剂的分析很透 ．
彻，他说：“凡治温病热证，往往急于清火而忽于里滞。不知胃主肌肉，胃不宣
化，肌肉无自而松，即极力凉解，反成冰伏。此方用小承气合连、槟为君，苦降
辛通，善导里滞。臣以楂、曲疏中，翘、紫宣上，木通导下，佐以甘草和药。开者 ．
开，降者降，不透发而自透发。每见大便下后而斑、疹齐发者以此。此为消积
下滞，三焦并治之良方。’’从何氏的按语中可以看出，这个方剂的组成很有特
色，枳实、生大黄、厚朴这三昧药就是小承气汤，有行气通下的作用，又加槟榔， ．
就更增强了行气通下的作用。枳实、厚朴、槟榔都是苦温药，它们的作用是行
气、通下，而且是使气下行而通胃肠道的气机，从而推动浊气下降，暑湿积滞就
容易从大便里排出。黄连菁寒，清热燥湿，枳实、槟榔、厚朴辛苦温，燥湿行气，
它们配合起来，辛开苦降，燥湿降浊。连翘、紫草、木通这三昧药都是清热药。
连翘能清能透，紫草清热解毒凉血通便，木通下行，从湿中泄热6神曲与山楂
都是消导药，用以消食导滞。佐以少量甘草调和诸药。这些药互相配伍，有行
中篇各论—J
一刘景源温病学讲稿一
厂‘
气、通下、清热、燥湿、消导五个方面的作用，使饮食积滞得以消磨，胃肠暑湿夹
滞有外达之路，胃肠蠕动功能得以恢复而病愈。
湿热病一般来说不用下法，而这个方剂却属于下法。但是它与大承气汤、
小承气汤、调胃承气汤的苦寒峻下不同，虽然它里面含有小承气汤，但不是单
用原方，而是与其它药物配伍使用，属于轻下、缓下法。因为这个证侯不是阳
明燥结，肠内不是燥屎而是暑湿夹滞，不可能一攻而下，所以不能猛攻急下，这
’ 个方剂药物的剂量很轻，作用也轻而和缓。也正因为它是轻下、缓下，所以这
个方剂要反复使用，把胃肠道的暑湿积滞一点一点地往下刮，可以连续使用多
次，甚至十次、二十次，使邪气逐渐排除，直至大便不搪了才可以停药。正如叶
天士所说的“伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大
便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣。”另外，临床使用枳实导滞扬的时候，
如果积滞比较重，大便中所夹的不消化食物残渣多，可以在这个方剂里加保和
一 丸6克布包同煎，以增强消食导滞作用。
.a．暑入营血
伏署病的营分证、血分证可以由初起卫营同病发展而来，也可以由气分暑
· 湿从阳化热深入发展而来。临床所见主要有心营热盛，下移小肠与瘐热蒙闭
齿心包，瘀血阻滞心络两种证候类型。
飞啼厂 (1)心营热盛，下移小肠
【临床表现】身热夜甚，心烦不寐，甚或躁扰，口干不欲饮，小便短赤热痛，
舌红绛，脉细数。
【证候分析】心营热盛属于营分证，心营的热邪下移小肠属于气分证，所
． 以这个证候实际上是气营两燔，既有心营的热盛阴伤，又有小肠的-气分热盛，
是火脏与火腑同病。身热夜甚，是营分证的热型。由于营热盛，正邪相争，所
以身热，夜间阳人于阴，阴不制阳，所以夜甚。心烦躁扰不寐，是营热扰心所出
． 现的神志症状。，口干不欲饮，是热蒸营‘阴的表现。这一系列症状都是热灼营
阴，营热阴伤的表现。心与小肠相表里，心热下移小肠，．由火脏下移到火腑，就
可以导致小肠热盛。小肠的生理功能是泌别清浊，吸收水谷精微，分化水谷槽
． 粕。水液的糟粕通过小肠的气化而入膀胱，小肠热盛，通过它输送到膀胱的就
是浊热之水，膀胱中水热互结，热邪消耗水液，就导致水液浓缩粘滞而见小便
浑浊、色黄赤、排尿时尿道有灼热、疼痛感。由于热邪逼迫，还可以出现尿频、
尿急q因为水液粘滞，尿道不通畅，小便往往是滴沥而出。病情严重者还可因
热邪灼伤膀胱血络而见尿中带血。
【治法】凉营养阴，清利火腑。
‘I方药】导赤清心汤（<适俗伤寒论>） 、
L一中篇各论
一刘景源温病学讲稿—-l
鲜生地六饯( 188) 辰茯神二钱(6g) 细木通五分(1.5g) 原麦冬-钱(3g)辰砂染 ‘
粉丹皮二钱(6x) 益元散三饯(9g)．包煎 淡竹叶饯．(』．5S) 莲子心三十支(3l;)．冲
辰砂染灯心二十支
莹白童便一杯．，冲
【方解】导赤清心汤方中用生地、麦冬凉营养阴。用木通、竹叶、灯心清心
利尿，清利火腑，导热从小便而出。益元散由六一散加朱砂组成，有清心利尿
作用。莲子心苦寒，清．融世热'方中的麦冬、灯心都用辰砂染，辰茯神也是用 ‘
朱砂染茯神，朱砂甘寒，有清心安神作用，这三味药用朱砂染是为了增强清心
作用。粉丹皮清营凉血，透血中伏热。童便有滋阴降火之功。这个方剂诸药
配伍，共奏凉营养阴，清利火腑之功6这个证侯有小便不利，短赤热痛而不用 ·
猪苓、泽泻、车前．子．这类的利尿药，是因为这种小便不利是由营热阴伤，津液不
足，水液粘稠所致。津液损伤，无尿可利，所以必须在滋阴的前提下才能使小·
便通利，而不是利尿药所能奏效的j正如吴鞠通所说：“温病小便不利，淡渗不 ·
可与也，忌五苓、八正辈。”这个方剂生地的剂量最大，用大剂量的生地‘配麦
冬，目的是通过滋阴而利尿，治疗的重点不在于利尿，而在于滋阴，，通过滋明使
津液恢复，再辅以通利的药物，小便自然就通畅了。这个证候属于气蕾两燔， ．
气分热盛，病位在火腑小肠，营热阴伤，病位在心，清利火腑就能透热转气，使+237
心营的热邪透出气分而解。
． 、卞，
(2)痰热蒙蔽心包，瘀血阻滞心络
【临床表现】身热夜甚，痰壅气粗，神昏谵语，四肢厥逆，漱水不欲咽，口唇
爪甲青紫，舌蹇短缩，质红绛或紫晦，望之若干，扪之尚润，苔黄，脉沉数口
【证候分析】这个证候在伏署病中属于危重证，它的形成由于热邪灼伤津 ．
液。气分的津液被灼伤就形成热痰而蒙蔽心包；血中的津液被灼伤，血液就粘
滞成瘀而阻滞心络。外有热痰蒙蔽，内有瘀血阻滞，心窍闭塞不通，所以就出
现神昏谵语。正如何秀山在犀地清络饮的按语中所说：“热陷包络神昏，jE痰 ．
迷心窍i即瘀阻心孔。”身热夜甚，是心营热盛，首阴损伤的表现。痰壅气粗，
是因为肺中的津液被热邪煎灼而成痰，以致痰热阻肺，宣降失常，肺气上逆而
出现呼吸气粗，喉间痰鸣'热痰与瘀血阻滞气机，阳气不达于四戚，就见四肢 ．
厥逆。热邪蒸腾营阴上潮于口，就口干不欲饮，漱水不欲咽。口唇、爪甲青紫
是瘀血阻络之征。手少阴心经的别络系舌本，热痰、瘀血阻滞心络，所以舌体
短缩，转动不灵而出·现舌蹇。血申津液损伤，血液牯稠，所以舌红绛，如果瘀|滞
严重，则呈紫晦舌。望之若干，扪之尚润，是指舌体似乎干燥，但用手摸上去还
是滑润的，这是热邪把营阴蒸腾到舌面的表现。舌苔黄主气分有热痰。脉沉
是因于痰瘀阻滞气机，气血内闭；数主热盛。从临床表现来看，这个证候是气
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’ 分有痰热，营分有阴伤，血分有瘀滞，它属于气血两燔的危重证。
【治法】凉血通瘀，豁痰开窍。
【方药】犀地清络饮（<通俗伤寒论》）
犀角汁tlIJk( 6g)．冲(水牛角30g) 粉丹皮二饯(6g) 青连翘饯半(4．．5g)带.t
淡竹沥二曩( 308)和匀 鲜生地八钱(248) 生赤芍钱半(4.5g) 原桃仁九粒(6g)．去皮
生姜汁二滴，同冲
先用鲜茅根-p( 308)、灯心五分(1.58)煎汤代水，鲜石菖蒲汁两匙，冲。
【方解】这个证候的形成是热痰蒙闭心包，血热阴伤成瘀阻络，所以治疗
要从凉血养阴，通络活血，豁痰开窍三方面人手。犀地清络饮方名中的“清
· 络”，就是清血络中热邪的意思。这个方剂是以犀角地黄汤为基本方，犀角、
丹皮、生地、赤芍就是犀角地黄汤原方的药物，有凉血散血之功。所谓散血，包
括养阴以稀释血液与活血两个方面，从而使血脉通畅，促进血液恢复正常流
· 动。因为瘀血的形成是热伤血中津液而使血液粘滞成瘀，所以要想活血化瘀r
必须先稀释血液，这个方剂里地黄的用量不仅大，而且是用鲜生地，是取其多
汁以滋阴补液。鲜茅根甘寒，凉血滋阴，配生地以增强补充血中津液的作用。
· 在血中津液得到补充的前提下，再用丹皮，赤芍、桃仁活血化瘀，以通心络的瘀
塞个方剂中的豁痰药是竹沥、姜汁、鲜石菖蒲汁，竹沥是水剂，生姜用汁，
事黧
南用汁，都是冲入汤剂中使用。竹沥大苦大寒，清化热痰，但是它大苦大
易损伤胃气，所以用的时候要配姜汁，用姜汁之辛温制约竹沥的苦寒，防
耋喜耆！竹沥味焦苦，又容易引起呕吐，用姜汁佐制，也可以防止呕吐。生姜
汁与竹沥同用，既护胃又止呕，而且它也有化痰作用。石菖蒲汁辛温芳香，能
． 化痰开窍。这三汁共用，豁痰开窍，以开心包之闭。连翘轻扬宣透，透热转气。
灯心轻扬而清心经气分之热，也有透热转气作用。热痰与瘀血阻滞气机，都可
以使营分、血分的热邪内滞而不能外达，所以豁痰与通绉唤际上都有透热转气
． 之功，禹加上连翘、灯心的轻宣作用，就能使邪气透转气分。
从理论上分析，犀地清络饮这个方荆既能豁痰又能通瘀，是一个非常好的
方剂。但实际上它的豁痰开窍作用并不强，在临床使用中应该配入安富牛黄
． 丸，以增强豁痰之力，用犀地清络饮送服安盲牛黄丸，临床疗效更好。
在温病中，窍闭神昏的证候并不鲜见，一般都采用清心豁痰开窍法，但
实际上窍闭并不只是因于热痰蒙蔽心包，往往还有瘀血阻滞心络的因素，这
类病人多出觋口唇、爪甲青紫，就是血络瘀滞的明证o所以在豁痰的同时，
必须加入化瘀通络的药物，犀地清络饮中用丹皮、赤芍、桃仁“三物”通瘀，
用竹沥、姜汁、鲜石菖蒲汁“三汁”豁痰，共同开心窍之闭，是非常有创见的
临床思路。
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