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医案|津停热郁成肝痈,苔少而光却可疑。

 jiezhukuaile 2019-11-13

诊治医师:尹周安

医案整理:黄雅茹

                黎    柳

责任编辑:张凌瑶

图文排版:郑含笑


基本信息

C先生 男  65岁  

首诊

2019-07-02

主诉

确诊胆管结石并胆道感染、肝脓肿”半月余。

现病史:患者因“腹痛8天伴有发热”于2019年6月12日入住省人医,经相关检查确诊为“胆管结石并胆道感染、肝脓肿”。由于肝内脓肿部位较多,不能行手术治疗。经行肝脓肿穿刺引流及抗炎抗感染治疗14天后发热已除,白细胞恢复正常出院。

现在症:目前神清,肝硬化面容,体温正常,无寒战,口干,腹痛已不明显,皮肤巩膜轻度黄染,胃纳可,稍感疲乏。形体消瘦,平素情绪急躁。

既往史:“胆汁型肝硬化(失代偿期),十二指肠球部溃疡,甲亢、甲亢性心脏病”等病史。既往有饮酒史。

辅助检查:

上腹部MRI(2019-06-18 湖南省人民医院):

肝内发异常信号灶,考虑胆管源性脓肿可能。建议复查;肝硬化,脾大;左肝外段萎缩;肝内胆管多发结石、并扩张积气、胆管炎;腹膜后及右侧心膈角区淋巴结增大;右侧胸腔积液。

Blood-R(2019-06-27 湖南省人民医院):

WBC:4.38×10^9/L,中性粒细胞数:2.5×10^9/L,PLT:271×10^9/L。

肝功能:白蛋白:30.2g/L↓,总胆红素66.4umol/L↑。

舌脉:舌淡偏红,舌体胖大,苔少而光,有裂纹,舌下淡,脉弦细。


处方:

小柴胡汤合千金苇茎汤合连翘赤豆饮合瓜蒌牡蛎散

②清淡饮食,禁饮酒

二诊

2019-07-14

引流管已拔出,西医使用抗生素21天后停用。目前患者体温正常,无寒热反复,巩膜黄染明显减退。纳食尚可,无腹胀腹痛,无呕吐,精神欠佳,形体消瘦。

舌淡红,苔薄白,脉弦细。

处方:

小柴胡汤合当归连翘赤小豆汤合栝楼牡蛎散

②建议复查血常规,肝功能,肝胆脾胰彩超,AFP。

三诊


2019-07-21

服上方精神较前好转,无发热,寒热未作,引流管拔出后伤口已恢复。目前患者气促,活动后尤甚。影像学检查示肝内已无脓肿。

舌淡红,苔薄白,脉弦细。

辅助检查:

Blood-R(2019-07-18 长沙市第一医院):

WBC:4.45×10^9/L   中性粒细胞数:1.94×10^9/L,

中性粒细胞百分比:43.6%   PLT:292×10^9/L。

肝功能:白蛋白:41.8g/L   总胆红素:29.8umol/L↑,

直接胆红素:19.5umol/L  ALT:34.6  AST:48.2↑。

肝胆脾胰双肾彩超:肝内胆管多发结石,胆囊切除术后。

处方:

大黄䗪虫丸加二金

小柴胡汤合栝楼牡蛎散

按语

1

辨证思路

①望之患者皮肤巩膜轻度黄染,肝硬化面容,眼凸目黄,形体消瘦,问之该患者性情急躁特点及“甲亢”病史,切之脉弦细,判断其病在少阳肝胆。肝胆疏泄不利,气郁则津停,郁久化热,热壅血瘀,血败肉腐,发为痈脓,《黄帝内经·灵枢·玉版第六十》:“病之生时,有喜怒不测,饮食不节,阴气不足,阳气有余,营气不行,乃发为痈疽。阴阳不通,两热相抟,乃化为脓。”本案属于中医肝痈的范畴,病机为少阳肝胆气郁津停,热瘀互结。

②现代医学经相关检查确诊为“胆管结石并胆道感染、肝脓肿”。肝脓肿分为细菌性肝脓肿、真菌性肝脓肿、阿米巴肝脓肿等,本案为细菌性肝脓肿,而细菌性肝脓肿常常因胆道蛔虫胆结石诱发。患者腹部MRI提示:肝内发异常信号灶,考虑胆管源性脓肿可能。进一步证明肝脓肿的形成与胆气胆汁瘀滞不畅密切相关。

2

方药对证


前以中西医两方面阐述其发病病机,少阳肝胆气机不畅津停化热而成痈脓,首诊方用小柴胡汤合千金苇茎汤合连翘赤豆饮合栝楼牡蛎散。其中“小柴胡汤”疏肝利胆,调畅气机,直接针对病因;合《千金要方》肺痈主方之苇茎汤以及瓜蒌牡蛎散,化痰散结,消痈排脓,直接针对痈脓,连翘赤豆饮以除局部之热。处方与病机相符,故能取效。

汤剂取效后,痈脓消散,后期运用大黄䗪虫丸加二金丸剂缓图,针对瘀热互结,治其根本,防止复发。大黄蛰虫丸也是尹老师在临床治疗肝硬化、肝脾肿大、肝癌、皮肤病、脑梗及外周血管疾病常用之方。

3

问答

如何看待患者首诊表现之形体消瘦,舌质偏红,苔少而光,裂纹,看似气阴两虚之象?

答曰:

①患者虽苔少而光,但舌体并不瘦小反而肥厚;舌面不干反而水滑,说明并非气阴两虚,而是气津不畅,津液凝滞之象

     ②投之小柴胡汤合苇茎汤合连翘赤豆饮后,二诊患者病情明显好转,便舌面薄苔渐生,是为气滞津停血瘀互结,而致气津输布障碍,津液无以上承,故舌面少苔。气津输布通畅正常,痈脓渐除,故舌苔渐长。

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