张某 女 43岁
初诊：2019年8月15日
主诉：乳房胀痛，加重一月
现病史：患者患乳腺增生2年余，期间反反复复发生疼痛，自诉口服逍遥丸之类药物，时好时坏，近一月患者情绪较不稳定，心烦意燥，双乳胀痛，可扪及多个肿块，口服逍遥丸近半月无疗效。月经前乳房胀痛明显加重，偶有小腹坠胀感，大便偏干，1-2日一行。患者面色偏黄，体形中等，过往月经量偏少，伴有血块，色偏暗，偶伴有小腹疼痛，观察患者下肢皮肤粗糙有皮屑。末次月经2019年8月3日，平素月经周期3-4天/30-25天，孕2产2流2。舌红，苔薄黄，脉弦细。
诊断：乳癖（乳腺增生）
中医证型：气滞血瘀
方用：小柴胡合桂枝茯苓丸
柴胡20g，黄芩10g，炙甘草10g，大枣15g
生姜10g，法半夏15g，党参15g，桂枝15g
茯苓20g，牡丹皮15g，桃仁15g，赤芍20g
7副
水煎服，作一次煎煮，日一剂，分两次服用
二诊：2019年9月10日
患者诉服上方后，双乳疼痛明显减轻，且此次经水来经时间正常，经行无腹痛。肿块明显减小，前方稍加调整，加牡蛎，桃仁加量，继续给予7剂。
柴胡20g，黄芩10g，炙甘草10g，大枣15g
生姜10g，法半夏15g，党参15g，桂枝15g
茯苓20g，牡丹皮15g，桃仁20g，赤芍20g
牡蛎30g
7副
三诊：2019年9月20日
患者诉现在乳房无疼痛，肿块也明显减小，故原方再服用7副。
后回访，经前亦无明显乳房疼痛，肿块已不明显。
按语：患者体形中等，且性格急躁易怒，舌质红此为肝郁体质，故首选柴胡类处方，患者乳房疼痛，此病在胸胁，符合小柴胡汤中“胸胁苦满，往来寒热”，原文中往来寒热之意并不仅仅代表寒热反复的表现，亦可引申为病情反复不愈，发作有时或发作无时。患者下肢皮肤粗糙且有鳞屑，舌底静脉较淤堵，此为体内淤堵不通，可判断为桂枝茯苓丸证。且此方活血化瘀，消肿散结，小柴胡疏肝理气，两方合用效明显。 |
