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【专家笔谈】牙周炎患者的正畸治疗

2019-11-13  Gunser
本文发表于《中华口腔医学杂志》2015,50(3):134-136
DOI: 10.3760/cma.j.issn.1002-0098.2015.03.002
牙周治疗的首要目的是恢复和保持牙周支持组织的健康和完整性。牙周炎时牙周支持组织遭到破坏,导致牙齿易受各种力量的影响而发生病理性移位,出现倾斜、扭转、间隙增宽、扇形移位和伸长等,引起继发性咬合创伤,加剧牙周支持组织的丧失。要解决这些问题,需要在完成牙周基础治疗、牙周炎症得到良好控制的前提下,通过正畸及修复治疗排齐错位的牙齿,建立良好的咬合关系,恢复牙齿之间的咬合平衡,促进牙周组织的康复[1-2]。对于伴有牙排列不齐或继发咬合创伤的中重度牙周炎患者,正畸辅助治疗是达到牙周治疗目标——建立牙周健康状态下能行使良好功能的牙列的重要手段,但正畸治疗必须在牙周炎症得到控制或牙周炎处于静止期时进行[3]。
多学科联合治疗模式
——辅助性正畸治疗
牙周炎的系统治疗包括4个阶段,即病因治疗、牙周手术治疗、修复性治疗和牙周维护治疗[4]。第3阶段的修复性治疗涉及多学科联合治疗,应视具体情况酌情采取修复和(或)正畸治疗[5]。

辅助性正畸治疗一般在牙周手术治疗阶段完成后进行,尤其是消除深牙周袋和根分叉病变的手术、牙周引导组织再生术、牙周软组织移植手术等均需在正畸治疗之前进行。由于正畸牙移动可以改变角化龈宽度和牙槽骨形态,促进牙周骨缺损的修复,有些牙槽骨修整手术可以延迟到正畸治疗结束后进行[6]。牙周炎患者多学科联合治疗需要牙周、种植、修复及正畸医师的有序协作,规划治疗的阶段性及远期目标,确定治疗的具体时机、步骤及方法,监控治疗的实施过程及结果,必要时调整治疗方案。


牙周炎患者正畸治疗的目标规划
牙周炎患者经过牙周基础治疗后,牙周炎症得到控制,牙周炎处于静止期,同时患者已熟练掌握口腔卫生维护措施时,可以考虑开始进行正畸治疗[7]。

牙周炎患者正畸治疗的初期目标:排齐牙列,利于口腔卫生维护,防止菌斑堆积。牙齿的错位、拥挤、扭转等妨碍口腔卫生措施的实施,并与菌斑堆积、牙龈炎的严重程度和牙周支持组织的附着丧失呈正相关[8]。

牙周炎患者正畸治疗的中期目标:去除病理性咬合创伤,为患牙牙周组织恢复创造良好的生物力学环境,有利于牙周支持组织的改建,为后续牙周维护奠定基础。单纯的咬合创伤对牙周组织造成的损伤是可逆的,但如同时伴有牙菌斑刺激,则会加速牙周支持组织破坏,造成垂直型骨吸收,形成牙周袋[9]。
牙周炎患者正畸治疗的远期目标:促进软组织改建,改善龈缘位置及形态。单纯正畸治疗可以在一定程度上改建牙周软组织,但程度有限。牙周引导组织再生术、嵴上纤维环切术结合正畸治疗对牙周软组织改建较大,特别是对于上前牙美观要求高的患者较适用,术后软组织外形恢复良好[10]。

牙周炎患者正畸治疗的方案设计与实施
病理性牙移位是中重度牙周炎患者常见的并发症,典型表现为上前牙间隙增宽、下前牙拥挤、深覆及深覆盖。前牙常表现为唇倾、伸长、间隙增宽和深覆;后牙常表现为近中倾斜,尤其对后牙区有牙列缺失的患者,后牙咬合塌陷进一步加重了前牙的深覆。完善的牙周基础治疗有可能纠正轻微的病理性移位,对于移位较严重且剩余牙周支持组织足以承受正畸牙移动的患者,正畸治疗可以在很大程度上改善其咬合状态,促进牙周组织的恢复和重建[11]。

1.
牙周炎患者的正畸治疗时机
健康的牙周组织是正畸牙移动的生理基础,牙周炎症未控制就开始正畸治疗会加速牙周附着丧失。对于准备进行正畸辅助治疗的牙周炎患者,必须通过彻底的牙周基础治疗控制牙周炎症,并对第一、二阶段治疗效果进行全面评估,在确保患者可以有效维护口腔卫生的情况下,才可以实施辅助正畸治疗改善和恢复咬合。牙周炎患者在实施正畸治疗前,牙周状况应满足探诊出血位点<15%,全口菌斑指数<25%,全口牙周探查无探诊深度≥5 mm患牙,无Ⅱ度以上根分叉病变,患者口腔卫生维护良好,此时正畸治疗的牙周风险才降到最低。临床上有一些存在个别部位牙周袋≥5 mm,或有Ⅱ度以上根分叉病变的患者不愿意通过牙周手术消除牙周袋和根分叉病变,临床医师应在病历上将这些部位标出来,每个月复诊时作牙周探查,如无探诊出血、无牙周袋加深,则病变处于静止期;如有探诊出血或牙周袋加深,则应停止正畸加力,先进行牙周治疗。正畸辅助治疗中,建议每3个月进行1次牙周检查及维护,包括拍摄曲面体层X线片或根尖X线片及时监控牙槽骨的改建情况。
2.
牙周炎患者正畸治疗的实施与控制
牙周炎患者辅助正畸治疗的核心目标
降低侧向力,去除病理性咬合创伤,建立稳定咬合,从而促进患者牙周支持组织的重建与恢复,改善美观和功能。牙周炎所致的病理性移位,常需要进行矢状及横向牙移动以矫正拥挤,压入、内收唇倾前牙,关闭前牙间隙,直立倾斜的后牙。
病理性移位牙齿的矫治及咬合调整
牙齿病理性移位与牙槽骨高度的改变密切相关,随着牙槽骨高度的降低,牙齿的抗力中心向根方迁移,力作用下可导致切牙唇倾伸长。牙周炎患者切牙区的典型表现为切牙的唇向扇形散开。前牙存在扇形间隙的患者,只要上下切牙间有足够的覆覆盖,通过压低和内收上切牙很容易关闭间隙。对于深覆患者,治疗的第一步是打开咬合,实现前牙内收。正畸治疗压入伸长前牙减小覆时,应首先评估牙周骨支持量,骨支持量不足时,可以考虑直接降低牙冠高度减小覆,骨支持量严重不足时应考虑拔除患牙。

咬合调整是牙周炎患者正畸治疗的重要内容,病理性牙移位可导致不同程度的咬合干扰。正畸治疗早期,可应用前牙区薄的平面导板,使牙齿脱离咬合锁结,避开咬合创伤,排齐、排平牙列,恢复生理性垂直高度。正畸治疗中也应注意因牙齿移动产生的早接触等干扰[12]。

牙周炎患者正畸治疗的常用手段
相对于牙周健康人群,受损的牙周支持力量使牙周炎患者的正畸治疗复杂化,高风险,牙周炎患者的正畸治疗措施也应遵循轻力、细丝、易清洁的原则。牙周炎患牙的阻抗中心向根尖迁移,支持组织丧失越多,阻抗中心越靠近根方。固定矫治器的矫治力作用于牙周炎患牙上,产生的倾斜移动力矩较牙周健康的牙齿大。必要时可以调磨临床牙冠高度,减小冠根比例,或者将托槽向龈方做适当的调整,减小力矩。固定矫治器易导致菌斑堆积,引发牙龈炎症,加速牙周支持组织的破坏。应尽量选用简单易清洁的矫治器,建议磨牙应避免采用带环,可直接进行颊面管粘接。
无托槽隐形矫治技术属于活动式矫治器,不用进行托槽粘接,不影响唇面美观。无托槽隐形矫治器用于牙周炎患者具有明显优势:①菌斑控制方面,隐形矫治器可由患者自行取下,更利于患者的口腔卫生维护。Miethke和Brauner[13]的研究表明,接受无托槽隐形矫治技术的患者矫治过程中菌斑指数低于固定矫治器患者,从而有利于维持牙周组织健康。②在牙齿移动类型方面,隐形矫治器可以覆盖牙冠的大部分,使矫治力均匀分布于牙冠,牙齿更接近于整体移动,从而防止倾斜移动导致龈上菌斑迁徙至龈下破坏牙周组织。③在矫治力的控制方面,隐形矫治技术可结合材料参数设计位移量,精确控制施加在牙齿上矫治力的大小,牙周炎较严重的患者还可以减小矫治器的位移量,降低牙周支持组织负担,从而减少牙周损伤。④更符合成人正畸最小牙齿移动原则,比如在关闭前牙扇形间隙的同时能够更好地稳定后牙的咬合关系,只让规划移动的牙齿移动,而不希望移动的牙齿得以保持[14]。牙周炎患者牙列存在严重倾斜、扭转错位时,隐性矫治器就位困难,应考虑减小隐性矫治器的覆盖面积。存在摇晃型创伤导致牙周炎患者牙齿松动度明显增加时,可考虑采用固定矫治技术稳定松动牙列,以免加速牙周支持组织的破坏。

3.
正畸联合牙周手术治疗
与正畸相关的牙周整形手术主要有嵴上纤维环切术、附着龈增加术等。采用嵴上纤维环切术离断牙槽嵴顶纤维,去除其对牙槽嵴顶的牵制作用,在正畸施加压入力的过程中牙齿根向移位,而牙槽嵴顶保持原有高度,因此,对于压入的患牙而言牙槽嵴顶高度相对增加。有研究表明,嵴上纤维环切术后正畸压入的牙齿牙槽骨高度平均增加1.2 mm[15]。

评估附着龈的量(包括宽度和厚度)是正畸前检查的重要部分。传统观念认为:大于2 mm的附着龈宽度可以在很大程度上降低正畸过程中牙龈退缩的风险。研究提示,影响牙龈退缩的关键因素不仅是冠根向附着龈的宽度,附着龈颊舌向厚度更为重要。薄的牙龈在后牙颊向、前牙唇向移动中容易退缩。在正畸治疗前采用结缔组织移植增加附着龈厚度,有利于预防牙齿唇向移动后附着龈变薄,对于附着龈薄而牙齿需要唇向移动的患者,在正畸治疗前可采用结缔组织移植增加附着龈厚度,以防止发生牙龈退缩[16]。

4.
牙周炎患者正畸治疗后的疗效保持
牙周支持组织缺损的患牙经正畸治疗后可能存在松动现象,大于生理动度的牙齿晃动不利于牙周组织的修复愈合,故保持器最好具有类似牙周夹板的作用。固定桥与舌侧丝固定保持器使牙周组织的支持力总体增大,有利于维护剩余牙周组织的健康,优于活动保持器。Tacken等[17]临床随访2 年发现,多股麻花丝较高强度玻璃纤维夹板有更好的保持效果,可作为舌侧固定保持的首选。同时,正畸治疗完成后的牙周支持是维持牙周健康、预防疾病复发不可缺少的部分,维护期治疗包括定期的牙周状态监控和口腔卫生检查,应根据患者的个体情况而定。

随着临床证据的累积,越来越多的口腔医师意识到尽管牙周炎患者牙周条件较差,但并非是正畸治疗的禁区,相反,牙周炎患者的正畸辅助治疗在很大程度上可以促进牙周状况的改善,提高牙周治疗的远期效果,从而达到牙周治疗的最终目标。但是,牙周炎患者正畸治疗的高风险性也要求牙周和正畸专科医师有序合作,制定详尽的正畸治疗方案,并应实时监控牙周状况的变化。

(参考文献略)

(收稿日期:2014-12-01)

(本文编辑:孔繁军)

【作者简介】 章锦才 浙江医科大学学士(1978至1983年),华西医科大学硕士(1983至1986年)、博士(1986至1989年),美国加州大学旧金山分校博士后(1989至1992年)。现任广东省口腔医院·南方医科大学附属口腔医院院长、教授、主任医师、博士生导师,《广东牙病防治》杂志主编,中华口腔医学会副会长,中华口腔医学会牙周病学专业委员会前任主任委员,广东省口腔医学会副会长。主要研究方向:牙周病的病因与防治、牙周病与全身健康的关系。在国内外学术期刊发表论文二百余篇,其中SCI论文二十余篇。

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