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【摘要】人身无处不中气，中气如轴，四维如轮，其气为人身气机升降出入之枢纽。阳明燥金、太阴湿土均为中气的重要组成部分，两者和合互济则中气旺盛；反之，则升降出入失常而易出现阳明燥热与太阴寒湿太过并存的病机。李可老中医从“凡病皆为本气自病”出发，提出“阳明之燥热永不敌太阴之寒湿”的论断，对临证有良好的指导意义。本文先剖析太阴、阳明的含义，揭示“燥从湿化”的理论根据，并對大剂量使用白朮的临床经验进行诠释，最后用一则临床验案说明此论断的临床实用性。 【关键词】中气 阳明燥金 太阴湿土 《素问·太阴阳明论》曰：“土者，生万物而法天地。”太师父李可老中医毕生临床体悟，总结提出：“土能生万物，无土不成世界。同理，人身之中土即脾胃--中气，中气左升右降，斡旋运转不停，五脏得养，生生不息。此即运中土，溉四旁，保肾气法。”[1] 一、脾胃为人身气化升降之枢纽 《素问·阴阳应象大论》曰：“治病求本，本于阴阳”。何谓本？人生命之根本在于由先天肾气与后天胃气所构成的混元一气。《圆运动的古中医学》曰：“中气如轴，四维如轮”。李可老中医非常重视后天之本脾胃，提出：有胃气则生，无胃气则死，对久病、难症痼疾、重危急症的治疗，应该首先救胃气。保得一分胃气，便有一分生机。如果见病治病，不顾先后天两本，妄用苦寒攻伐，常常会导致两本（先天肾气和后天胃气）的损伤，导致病情的加重。胃气一伤，非但不能运化饮食亦且不能运载药力。凡治病，以顾护胃气为第一要义！胃气是五脏的后勤部，运中土，溉四旁，保肾气，是治病救危一大法门。 脾升胃降是人体气机升降的枢纽，中气斡旋不足，整个人体气机的升降必然受到影响。脾升、肝升，胃降、胆降、肺降。升降和出入联系在一起，升和出、开联系在一起，降和收、入联系在一起，因此，升降出入，脾胃在其中起了主要的作用[2]。 《素问·举痛论》：“百病皆生于气”，三焦气化升降之枢纽在脾胃。故治气之要，不过升脾降胃而已。脾宜升则健，胃宜降则和[3]。 二、太阴湿土的内涵 《素问·六微旨大论》曰：“太阴之上，湿气治之，中见阳明”。《素问·五运行大论》曰：“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺。其在天为湿，在地为土，在体为肉，在气为充，在脏为脾。”由“湿生土”可见，湿气内蕴则沃土生成，万物滋荣，故太阴从本从湿化。 《阴阳应象大论》曰：“地气上为云，天气下为雨。雨出地气，云出天气。”地气升，天气降，天地气交，是为云雨。《素问·六元正纪大论》曰：“太阴所至为化为云雨”，太阴者，阴土也，对应坤卦厚德载物之意，主生化运载，其气化产生的云雨是生化运载的关键。 太阴对应经脉脏腑是足太阴脾与手太阴肺，与运化水饮密切相关。《素问·经脉别论篇》曰: “饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”手足同经一气贯通，脾为孤脏，对应己土，执中州，溉四旁，中气温运则能“脾气散精，上归于肺”，对应“地气上为云”。手太阴肺对应辛金，为一身之华盖，为水之上源，犹如高山上云雾缭绕之境。此种正常湿气乃一种轻清之气，即“上焦如雾”的状态；因肺属辛金，具西方阳明燥金辛凉敛降之性，正如水蒸气遇冷会凝结成水珠，上焦如雾的状态凭借肺的肃降功能形成水液向下，故而能“天气下为雨”，发挥肺“通调水道”之功能，滋润大地而生长万物[4]。 二、 阳明燥金
阴为阳之基，但人之生机以阳为主即“阳生阴长，阳杀阴藏”之理。《内经》曰：“阳气者，静则神藏，躁则消亡。”人身阳气的敛降、藏、蓄可反映阳根是否深固，生机是否旺盛。大气之始降对应主气中五之气阳明燥金，立足人身，气机运行遵循着同样的自然规律，故李可老中医提出“阳明之降乃人身最大降机。” 阳明之上，燥气治之，中见太阴。阳明不从标本，而从太阴中见之化。阳明恶燥而喜湿，燥得湿则相济为美；若湿太盛，或燥太盛，则不得其平而为病[6]。 三、阳明之燥热永不敌太阴之寒湿 《素问·太阴阳明论》曰：“阳者，天气也，主外；阴者，地气也，主内。故阳道实，阴道虚。故犯贼风虚邪者，阳受之；食饮不节起居不时者，阴受之。阳受之则入六腑，阴受之则入五藏。”五脏对应三阴，六腑对应三阳。 伤寒六经，实是阴阳两经。三阳统于阳明，三阴统于太阴，脾胃─中气之升降而已。中气者人之本气也。万病皆本气自病。本气强者，邪从热化、实化，便是三阳病；本气弱者，邪从虚化、寒化，便是三阴病。医者治病，助人体之本气也。治之得法，阴症化阳，由里出表；治不得法，表邪内陷三阴，步入险境。故治病要密切观察，注意转机的出现，一见苗头，便要判断发展趋势，及早为计[7]。 《素问·太阴阳明论》曰：“脾脏者常著胃土之精也，能为胃行其津液。”不难看出，阳明戊土功能之发挥，以太阴己土精气昭著为前提，戊己土之间，存在主次依赖关系[8]。因此可以明白，阳明不从标本，而从太阴中见之化。临証所见的阳明燥热多为标热，究其根本原因为太阴之气不足，不能为胃行其津液。故李可老中医提出“阳明之燥热永不敌太阴之寒湿”。现代人三阴里气不足较多，临床常见太阴寒湿与阳明燥热同时并存的病机。 因此，治标宜中病则止，不可过剂。大实症，一通便要停药，否则阳明实证转眼变为太阴虚证，中气一伤，变生不测。若泻脱中气则顷刻转化为少阴亡阳危候，多致不救。若为虚实夹杂之症，更须着眼太阴，在保护太阴己土之气的前提下阖降阳明。 《伤寒论》第280条为我们做了很好的典范，“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”一个“减”字提醒我们临床要时刻顾护中气。 李可老中医在《经验专辑》中提出：“大剂量使用白朮有滋液通便之功”，临床对治数日不排便亦无腹胀的便秘效果卓著，是何医理？白朮崇土治水，发挥“脾主为胃行其津液”的功能，可将足太阴脾经己土之气中过多的湿邪转化为正常湿气，从而可发挥湿性正常濡润戊土之燥，使戊土 (足阳明)之太过或 (和)不及所表现的异常阳明之象恢复，达到每个个体能与自身己土相济的正常戊土之燥气，故间接恢复了西方燥气的正常有序敛降。又因手足阳明一气贯通，阳明之降乃人身最大的降机，看似立足己土，同样也恢复了戊土的失常。最直接关联的手阳明大肠庚金之气亦因戊土的复常而复其常[9]。
【病案分析】梁某，女，61岁 【初诊】2017年11月28日 【主诉】眩晕6日。 【现病史】平素情绪抑郁，易怒，耳鸣，易健忘。11月23日开始突发眩晕，无天旋地转，无黑蒙，无呕吐，无转头发作，看手机、计算机屏幕则眩晕发作，两眼昏花，视物重影，难以集中精神，伴双脚无力，外搽白花油可缓解，须闭目养神半小时后消失。西医检查脑MRI、颈椎X片未见异常，服用止晕药效果不佳。高血压病，服用降压药控制，140-150/60mmHg。面色黧黑晦暗，疲劳，口干口苦，寐差，需服用安眠药助眠，时有偏头痛，怕热，多汗，口水粘，大便日1-2解，质粘，纳可，舌淡胖体宽，苔薄白腻，脉细。 此诊辨证为“中气、厥阴下陷，阳明不降、湿热内生”，治法为“升提厥阴、中气，阖降阳明，清湿热”。 【方药】白术10克，桔梗5克，桂枝5克，泽泻10克，鸡蛋花30克，酒大黄5克，蝉蜕15克，金蝉花15克，乌梅9克，菟丝子15克，熟地30克，半夏15克，五味子3克。5剂。 【用法】每日一剂，加水1500ml一直小火煮1小时，煮取200ml，分2次饭后1小时温服。 [按]1.患者为绝经后妇女，年过七七，“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，真阴不足，水不涵木，厥阴风木易直升或下陷，故情绪抑郁或易怒、偏头痛。 2.患者健忘并伴有面色黧黑晦暗、口干口苦、寐差、怕热多汗、口水粘、大便粘，说明存在阳明伏热。《灵枢·大感篇》亦曰：“上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚。虚则营卫留于下，久之不以时上，故善忘也。” 3.疲劳，舌淡胖体宽，苔薄白腻，脉细，说明中气不足，厥阴、中气容易同时下陷而生寒生湿，清阳不升故“上气不足”。结合第二点，说明土气不足，因虚而生寒生湿生热。 4.《灵枢·口问篇》曰：“上气不足，脑为之不满，耳为主苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”《大惑论》曰：“邪中其精，其精所中不相比也，则精散。精散则视歧，视歧见两物。”患者此次头晕发作特点为因虚致实，虚实夹杂。看手机、计算机屏幕则眩晕发作，电子产品屏幕发光、多变动，因“同气相求”之理，说明存在风火相煽之邪；两眼昏花，视物重影，外搽白花油可缓解，说明局部邪气为郁热，需清凉开散之力；须闭目养神半小时后消失说明休息后厥阴、中气得以蓄健并和缓有序升发，截断厥阴直升化火之势；双脚无力、高血压病史说明三阴本气不足。 由上可知，主要矛盾为中气不足，土不载木，厥阴、中气下陷而生寒生湿，与阳明伏热夹杂，上犯清虚之地而作眩晕、视物重影。 此诊重在加强土气的升降功能，因为湿邪是缘于厥阴中气下陷，转化出的火热二邪郁滞于土中，故当务之急是起下陷的肝脾之气，培土载木。方中予白术斡旋中气，增强脾主升清之功，崇土制水；配桂枝、桔梗、泽泻升提厥阴、中气，启陷化湿开气结，加强三焦气化，从而恢复中气升清降浊之力；下陷之风湿邪气郁而化火，故选用鸡蛋花在疏散阳明郁火的同时兼治湿热，且无伤中之弊；风湿郁火邪气进一步形成阳明伏热，伤津耗液，导致肾水越发受损，故选用升降散的对药--酒大黄、蝉蜕，两者有降泄疏散宣透之力，能升清阳至清虚之地（即肺与脑）而气自降；金蝉花、菟丝子补肝肾；熟地、乌梅厚土伏火，酸甘化阴，将离位相火裹撷渗灌至生生之原从而增强元气；生半夏，“辛以润之”，开土中燥湿热气结，加强五之气阳明降机的恢复，同时助熟地黄、五味子增强土之气液而无呆腻之弊。 【二诊】2017年12月4日 眩晕、视物重影消失，面色转有光泽，黧黑晦暗较前改善，血压由140-150/60mmHg降至130-140/60mmHg，口水粘改善，大便转通畅。舌淡红苔薄白，脉细。 【方药】白术10克，桔梗5克，桂枝5克，泽泻10克，鸡蛋花30克，酒大黄10克，蝉蜕20克，金蝉花15克，乌梅6克，菟丝子15克，熟地30克，半夏15克，五味子3克，白芍30克，茯苓30克。5剂。【用法】每日一剂，加水1500ml一直小火煮1小时，煮取200ml，分2次饭后1小时温服。 【按】诸症改善，说明三阴里气增强，五脏六腑能够上聚于目而为之精；口粘、颜面黧黑晦暗，对应《伤寒论》219条“口不仁，面垢”，属深伏的阳明郁热，故加茯苓、白芍打开水热气结，给多一条出路解决湿热，并截断阳明伏热的来源。 【总结】临证时对此类局部的热火二邪不能仅仅直折其火、清热，而是通过恢复中土太阴之升，从而恢复中央戊己两土的燥湿两气互济，即脾升胃降，清阳上升浊阴自降，则郁热会自行散开或转化。
【参考文献】 [1] 吕英.气一元论与中医临床[M], 山西：山西科学技术出版社, 2012, 09. [2] 刘力红, 孙永章. 扶阳论坛2[M], 北京：中国中医药出版社, 2009, 51. [3] 李可.李可老中医急危重症疑难病专辑[M], 山西：山西科学技术出版社,2002:136. [4] 吕英. 立足“气一元论”从“肺之化源”论治晚期癌症[J], 辽宁中医杂志，2015:247. [5] 刘力红.思考中医[M], 广西：广西师范大学出版社, 2012, 5: 225. [6] 刘渡舟. 伤寒论十四讲[M], 天津：天津科学技术出版社，1983: 51. [7] 李可. 首届李可老中医学术思想研讨会[M], 东莞，2008, 3:5. [8] 刘钊汝. 吕英教授之“戊己土”新探及临床运用[J], 辽宁中医药大学学报， 2012:158. [9]吕英. 先天定坤汤在治疗感染性变异性皮肤病1例[J], 陕西中医，2011:910. |
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