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干货丨老年慢性心力衰竭药物治疗,要点汇总

 laoluyy 2019-11-14
体力不支、衰弱在老年心衰患者中很普遍,80岁以上患者中超过70%存在衰弱。活动耐量减低、跌倒风险增加、生活质量下降、住院和用药不良反应增加、消瘦和恶病质都与病情恶化及预后不良相关。由于大部分老年慢性心力衰竭患者的临床症状不典型,诱因多发,并发症多,需要引起足够重视,而采取综合治疗能有效控制患者病情,延长生存期,降低死亡率。

一. 老年心力衰竭常见类型

≥60岁人群中,5.5%(3.3~9.2%)存在心脏收缩功能障碍,36%(15.5~52.8%)存在单纯的舒张功能障碍。

老年心衰以射血分数保留的心衰(HFpEF)多见(40%~80%),女性中更多,且HFpEF所占比例随年龄增长而增加。

二. 老年心衰的病因

干货丨老年慢性心力衰竭药物治疗,要点汇总

三. 老年慢性心衰发生发展的各阶段:重在预防

干货丨老年慢性心力衰竭药物治疗,要点汇总

四. 慢性HFrEF(NYHAⅡ~Ⅳ级)的药物治疗

(1)改善预后的三类药物(Ⅰ类)

除非有禁忌证或不耐受,否则所有射血分数降低的心衰(HFrEF)患者都应使用以下三类药物。

·ACEI/ARB/ARNI(Ⅰ类,A/B级);

·β受体阻滞剂(Ⅰ类,A级);

·醛固酮受体拮抗剂(Ⅰ类,A/B级)。

(2)根据患者情况可应用的药物

·利尿剂(Ⅰ类,C级),改善症状;

·伊伐布雷定(Ⅱa类,B/C级);

·地高辛(Ⅱa类,B级),减少因心衰住院。

五. 老年HFpEF的治疗

对于老年HFpEF患者的治疗,主要是针对症状、合并疾病及危险因素的综合性治疗。

·积极控制血压:优选β受体阻滞剂、ACEI或ARB;顽固性高血压可加用醛固酮拮抗剂,应用利尿剂,消除液体潴留和水肿(Ⅰ类,C级);

·治疗基础疾病和合并症:控制慢性房颤的心室率(Ⅰ类,C级);

·改善心肌缺血:应考虑冠脉血运重建(Ⅱa类,C级);

·注意睡眠呼吸暂停的诊治。

六. 其他新型治疗药物

(1)SGLT2(钠-葡萄糖协同转运蛋白2)抑制剂

SGLT2抑制剂可预防糖尿病患者心衰,并减少心衰住院和心血管死亡。

·EMPA-REG研究显示,恩格列净可减少30%的全因死亡、38%的心血管死亡和35%的心衰住院;

·DECLARE-TIMI58研究显示,达格列净可减少心衰住院事件;

·CANVAS研究显示,卡格列净可减少心衰住院事件;

·CREDENCE研究显示,卡格列净可减少39%的心衰住院和22%的心血管死亡;

·DAPA-HF研究显示,心衰标准治疗加用达格列净可显著降低心血管死亡或心衰恶化风险达26%(P=0.00001),显著改善生活质量评分,表现出与既往一致的安全性。

(2)沙库巴曲缬沙坦

·PARADIGM-HF研究显示,沙库巴曲缬沙坦较依那普利获益更多,包括大于75岁伴有/无糖尿病患者。

·TRANSITION研究显示,早期使用沙库巴缬沙坦安全,耐受良好。

·PIONEER-HF研究显示,在急性失代偿心力衰竭中,沙库巴缬沙坦较依那普利更大幅度降低NT-proBNP,心衰相关不良事件更少。

·在ACEI、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂(MRA)优化药物治疗后,仍有症状的门诊HFrEF患者,推荐使用沙库巴曲缬沙坦替代ACEI或ARB,以降低心衰住院或死亡风险。新发心力衰竭或慢性心力衰竭失代偿的住院患者,可考虑采用沙库巴曲缬沙坦而不是ACEI/ARB治疗,以降低短期不良事件风险。

(3)口服钾结合剂

·新型口服钾结合剂(patiromer、ZS-9)可用于治疗心衰患者的高钾血症,可能帮助心衰患者更好地耐受MRA及RAAS抑制剂。

·AMETHYST-DN研究结果显示,部分心衰患者无论是否合并慢性肾病,可以考虑通过patiromer和ZS-9来逐渐增加MRA剂量,同时避免高钾血症,但不清楚能否改善预后。

(4)利伐沙班在心衰中的应用

2019 ESC共识推荐

·门诊NYHA心功能Ⅰ/Ⅱ级、LVEF>30%、合并冠心病的慢性心衰患者,可以在阿司匹林治疗基础上加用利伐沙班2.5 mg(每天2次),以降低卒中和心血管死亡的风险。

·近期因心衰住院或NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ级的慢性心衰患者,不推荐启用利伐沙班治疗,因为没有证据表明获益。

七. 老年心衰药物治疗的注意事项

·应用最简洁的剂量方法;

·小剂量开始,逐步缓慢加量;

·定期做药物检查,减少药物之间的相互作用、非处方药或中药;

·监测肝肾功能、电解质;

·监测药物不良反应;

·监测疲乏、低钠、贫血、癌症;

·跌倒、晕厥的患者注意自主神经功能障碍;

·注意血管扩张剂引起的直立性低血压;

·注意非甾体类抗炎药引起的水钠潴留,引起ACEI/ARB、利尿剂抵抗。

八. 小结

·综合评估老年心力衰竭患者;

干货丨老年慢性心力衰竭药物治疗,要点汇总

·心力衰竭作为一种复杂的临床症候群,是各种心脏病的严重阶段,老年心衰负担是全球的一大挑战。预防老年心衰是卫生保健的重点;

·老年心衰患者的治疗矛盾多,临床表现错综复杂,预后差。治疗目的以改善生活质量为首要;

·近年新的抗心衰药物用于临床,安全有效;在老年患者中的应用需个体化,积累更多的临床证据。

参考资料

何青. 老年人慢性心力衰竭的药物治疗. 长城会2019.

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编辑 张小珍┆美编 高红果┆制版 张小珍

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