咳嗽胸闷半年找不到病因---支气管异物

某个工作日的上午，广州医科大学附属第一医院的张挪富主任如常开始了他的门诊工作，门诊室外挤满了等待诊治的患者。老周是第五个就诊的患者，他很有礼貌地向张挪富主任问好后，慢慢讲述了他的求诊经过。

病例简介

老周今年 63 岁，有多年吸烟史，每天 10 支卷烟。没有高血压、冠心病、糖尿病。以前身体很好，可以爬楼梯上六层楼，普通跑步也都没有问题。

半年前开始出现反复咳嗽和少量白痰，伴活动后胸闷、气促，以爬楼梯、快步行走及干重活时明显，偶可自己闻及喘鸣音，休息后稍缓解。

上述症状与体位相关，夜间平卧及左侧卧位时出现，右侧卧位有所好转。无畏寒、发热，无咯血、胸痛，无心悸等不适。

就诊经过

老周曾在当地医院求诊，具体用药不详，但用药的时候症状稍缓解，一停药症状又再出现。

一月前他慕名来到我院（广州医科大学附属第一医院）门诊，当时做了胸部正侧位 X 线照片，没有提示明显异常。肺功能检查提示：1. 中度阻塞性肺通气功能障碍， 2. 支气管舒张试验阴性。

考虑老周有多年吸烟史，门诊诊断慢性阻塞性肺疾病，予布地奈德福莫特罗都保 160/4.5 ug  2 吸  q12 h 吸入治疗及对症、祛痰等治疗。

老周每天都坚持用药，但还是没有明显好转。以前的他一下就能把他的小孙子举得过头高，现在抱一下都觉得气喘吁吁。

因此他今天特地来张挪富主任门诊，希望能把他的病治好。

柳暗花明

张挪富主任详细询问了病史，并做了体格检查：63 岁的老周没有平常多数慢阻肺病人的消瘦体型，也没有明显的肺气肿体征（如桶状胸、肋间隙增宽等）。胸部叩诊双肺呈清音，听诊左上肺可闻及局限性的吸气相干啰音，余肺呼吸音清，双肺没有闻及湿啰音。

问诊及体查完毕后，张挪富主任心中充满了疑问，这个病人真的是慢阻肺吗？他半年前还能上六层楼，还能跑步，怎么近半年就出现气促、喘息症状？单凭一次肺功能检查就能诊断慢阻肺吗？同时这位患者有左上肺局限性的干啰音，难道是......

于是，张挪富主任问了老周这样一句话：「你发病前那会，吃东西有没有呛着了」。

水落石出

不过老周左思右虑还是想不起来有没有呛过，于是张挪富主任建议他做个胸部螺旋 CT 看看。几天后，老周带着 CT 来复诊了。

（老周 CT 结果：左主支气管异物）

「你看，这就是你咳嗽气促的原因，」张挪富主任指着电脑屏幕上的图像，认真地对老周说，「幸运的是没有长肿瘤之类的。左主支管内有一个长条状的高密度的异物，阻塞了气道，导致呼吸困难的症状。所以如果这个异物不取出来，你的治疗就是徒劳的。再想一想你之前有没有呛到什么东西啦？」

老周看着屏幕上的图像，不断在回忆中搜索，突然间恍然大悟。原来半年前他感觉咽喉发痒，就自含土法木块以利咽作用。正巧他那活泼的小孙子在沙发上蹦跳，他就大声训斥。当时他就出现了剧烈的呛咳，但随后症状自行缓解了，便没在意。想不到这竟然让他遭了半年的罪。

后续治疗

诊断终于明确了，接下来的治疗就按部就班了。完善术前检查后，老周完成了气管镜检查并行气管镜下异物取出术。我们终于可以一暏古法木块的真容了。

（左主支气管异物）

当天下午查房时，老周就感觉可以「自由呼吸」了，还紧握着张挪富主任的手连声感谢。当然，我们要及时进行健康教育，嘱咐老周注意以后嘴巴里含东西时别再说话了，老周笑着说「肯定不会了」。

一个月后，老周回院复查，无咳嗽、气促、喘息，肺功能提示通气功能完全正常。

你对气道异物了解多少？

气道异物是指各种异物造成口、鼻、咽、喉、气管甚至支气管的阻塞, 导致通气功能障碍, 严重时甚至窒息死亡。

异物吸入下呼吸道后, 即刻出现剧烈呛咳, 有时口唇紫绀, 稍后常有症状缓解。根据异物停留部位产生不同症状, 如在喉部常有声嘶、呼吸困难等；若停留于气管、支气管, 为阵发性咳嗽和呼吸不畅；若异物嵌顿在小支气管, 继发感染可出现阻塞性肺炎症状。

气道异物多见于学龄前儿童，以婴幼儿最多见，5 岁以下者约占 80%～90%。其次为重症或昏迷患者，尤其是脑血管疾病患者：由于吞咽反射减弱或消失，也常将呕吐物、血液、食物、牙齿等呛入气管。

正常成年人气管异物也不少见，多数因进食或口含东西时突然受惊或突然大声说话导致。在我们诊治的病患中，也曾有因睡前口含话梅，熟睡后话梅核呛入左下支气管的。

气道异物临床所见真是五花八门，如瓜子、花生米、黄豆、栗子、橘核、玉米粒、图钉、骨片、发卡、耳环及小球等。

诊断要点

1. 有误吸异物呛咳史，或呕吐、咯血、外伤及昏迷等病史。

2. 多为急性亚急性病程，气管堵塞时呈吸气性呼吸困难，严重时出现三凹征并口唇及颜面紫绀或苍白。可出现刺激性咳嗽，局限性吸气相干啰音，局部呼吸音减弱或消失。

3. 如异物吸入时间过久致局部化脓性感染可出现肺脓肿表现。

（右下支气管异物并肺脓肿）

鉴别诊断

1. 支气管哮喘：喘息呈发作性，有缓解期。经规范治疗症状即可缓解。

2. 慢性阻塞性肺疾病：慢性起病，病程较长，咳嗽，咳痰、活动后气促，症状进行性加重。体查有肺气肿体征。

3. 肺炎：支气管异物极易误诊为肺炎，但肺炎常有上呼吸道感染史及发热等症状，体查肺部常有湿啰音，抗感染治疗有效，无单侧局限性干啰音。

张挪富主任点评

患者 45 岁以上，有多年吸烟史，属于慢阻肺的高危人群。但是咳嗽气促喘息症状为近半年前突发出现，起病前能上六层楼。因此临床医生在诊断慢性阻塞性肺疾病时不能单靠一次肺功能结果，详细询问病史极其重要。

此外，本例患者的体格检查有明显的特征——单侧局限性干啰音，也为临床医生诊断局部气道狭窄提供了重要的信息。

为此，谨以此病例提醒年轻医生们，在诊治过程中多注意病史的全面收集及仔细的体格检查。

本文首发于公众号「南山呼吸」