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咳嗽胸闷半年找不到病因---支气管异物

2019-11-14  洞天禅悟

某个工作日的上午,广州医科大学附属第一医院的张挪富主任如常开始了他的门诊工作,门诊室外挤满了等待诊治的患者。老周是第五个就诊的患者,他很有礼貌地向张挪富主任问好后,慢慢讲述了他的求诊经过。

病例简介

老周今年 63 岁,有多年吸烟史,每天 10 支卷烟。没有高血压、冠心病、糖尿病。以前身体很好,可以爬楼梯上六层楼,普通跑步也都没有问题。

半年前开始出现反复咳嗽和少量白痰,伴活动后胸闷、气促,以爬楼梯、快步行走及干重活时明显,偶可自己闻及喘鸣音,休息后稍缓解。

上述症状与体位相关,夜间平卧及左侧卧位时出现,右侧卧位有所好转。无畏寒、发热,无咯血、胸痛,无心悸等不适。

就诊经过

老周曾在当地医院求诊,具体用药不详,但用药的时候症状稍缓解,一停药症状又再出现。

一月前他慕名来到我院(广州医科大学附属第一医院)门诊,当时做了胸部正侧位 X 线照片,没有提示明显异常。肺功能检查提示:1. 中度阻塞性肺通气功能障碍, 2. 支气管舒张试验阴性。

考虑老周有多年吸烟史,门诊诊断慢性阻塞性肺疾病,予布地奈德福莫特罗都保 160/4.5 ug  2 吸  q12 h 吸入治疗及对症、祛痰等治疗。

老周每天都坚持用药,但还是没有明显好转。以前的他一下就能把他的小孙子举得过头高,现在抱一下都觉得气喘吁吁。

因此他今天特地来张挪富主任门诊,希望能把他的病治好。

柳暗花明

张挪富主任详细询问了病史,并做了体格检查:63 岁的老周没有平常多数慢阻肺病人的消瘦体型,也没有明显的肺气肿体征(如桶状胸、肋间隙增宽等)。胸部叩诊双肺呈清音,听诊左上肺可闻及局限性的吸气相干啰音,余肺呼吸音清,双肺没有闻及湿啰音。

问诊及体查完毕后,张挪富主任心中充满了疑问,这个病人真的是慢阻肺吗?他半年前还能上六层楼,还能跑步,怎么近半年就出现气促、喘息症状?单凭一次肺功能检查就能诊断慢阻肺吗?同时这位患者有左上肺局限性的干啰音,难道是......

于是,张挪富主任问了老周这样一句话:「你发病前那会,吃东西有没有呛着了」。

水落石出

不过老周左思右虑还是想不起来有没有呛过,于是张挪富主任建议他做个胸部螺旋 CT 看看。几天后,老周带着 CT 来复诊了。

(老周 CT 结果:左主支气管异物)

「你看,这就是你咳嗽气促的原因,」张挪富主任指着电脑屏幕上的图像,认真地对老周说,「幸运的是没有长肿瘤之类的。左主支管内有一个长条状的高密度的异物,阻塞了气道,导致呼吸困难的症状。所以如果这个异物不取出来,你的治疗就是徒劳的。再想一想你之前有没有呛到什么东西啦?」

老周看着屏幕上的图像,不断在回忆中搜索,突然间恍然大悟。原来半年前他感觉咽喉发痒,就自含土法木块以利咽作用。正巧他那活泼的小孙子在沙发上蹦跳,他就大声训斥。当时他就出现了剧烈的呛咳,但随后症状自行缓解了,便没在意。想不到这竟然让他遭了半年的罪。

后续治疗

诊断终于明确了,接下来的治疗就按部就班了。完善术前检查后,老周完成了气管镜检查并行气管镜下异物取出术。我们终于可以一暏古法木块的真容了。

(左主支气管异物)

当天下午查房时,老周就感觉可以「自由呼吸」了,还紧握着张挪富主任的手连声感谢。当然,我们要及时进行健康教育,嘱咐老周注意以后嘴巴里含东西时别再说话了,老周笑着说「肯定不会了」。

一个月后,老周回院复查,无咳嗽、气促、喘息,肺功能提示通气功能完全正常。

你对气道异物了解多少?

气道异物是指各种异物造成口、鼻、咽、喉、气管甚至支气管的阻塞, 导致通气功能障碍, 严重时甚至窒息死亡。

异物吸入下呼吸道后, 即刻出现剧烈呛咳, 有时口唇紫绀, 稍后常有症状缓解。根据异物停留部位产生不同症状, 如在喉部常有声嘶、呼吸困难等;若停留于气管、支气管, 为阵发性咳嗽和呼吸不畅;若异物嵌顿在小支气管, 继发感染可出现阻塞性肺炎症状。

气道异物多见于学龄前儿童,以婴幼儿最多见,5 岁以下者约占 80%~90%。其次为重症或昏迷患者,尤其是脑血管疾病患者:由于吞咽反射减弱或消失,也常将呕吐物、血液、食物、牙齿等呛入气管。

正常成年人气管异物也不少见,多数因进食或口含东西时突然受惊或突然大声说话导致。在我们诊治的病患中,也曾有因睡前口含话梅,熟睡后话梅核呛入左下支气管的。

气道异物临床所见真是五花八门,如瓜子、花生米、黄豆、栗子、橘核、玉米粒、图钉、骨片、发卡、耳环及小球等。

诊断要点

1. 有误吸异物呛咳史,或呕吐、咯血、外伤及昏迷等病史。

2. 多为急性亚急性病程,气管堵塞时呈吸气性呼吸困难,严重时出现三凹征并口唇及颜面紫绀或苍白。可出现刺激性咳嗽,局限性吸气相干啰音,局部呼吸音减弱或消失。

3. 如异物吸入时间过久致局部化脓性感染可出现肺脓肿表现。

(右下支气管异物并肺脓肿)

鉴别诊断

1. 支气管哮喘:喘息呈发作性,有缓解期。经规范治疗症状即可缓解。

2. 慢性阻塞性肺疾病:慢性起病,病程较长,咳嗽,咳痰、活动后气促,症状进行性加重。体查有肺气肿体征。

3. 肺炎:支气管异物极易误诊为肺炎,但肺炎常有上呼吸道感染史及发热等症状,体查肺部常有湿啰音,抗感染治疗有效,无单侧局限性干啰音。

张挪富主任点评

患者 45 岁以上,有多年吸烟史,属于慢阻肺的高危人群。但是咳嗽气促喘息症状为近半年前突发出现,起病前能上六层楼。因此临床医生在诊断慢性阻塞性肺疾病时不能单靠一次肺功能结果,详细询问病史极其重要。

此外,本例患者的体格检查有明显的特征——单侧局限性干啰音,也为临床医生诊断局部气道狭窄提供了重要的信息。

为此,谨以此病例提醒年轻医生们,在诊治过程中多注意病史的全面收集及仔细的体格检查。


本文首发于公众号「南山呼吸」

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