慢阻肺患者频发肺炎，还能继续用激素吗？

2019 年 10 月 23 日，第一届「圆和医疗院士论坛」在上海成功举办。论坛邀请国际呼吸科学术带头人 Peter Barnes 教授及上海市瑞金医院、上海市新华医院、上海市第一人民医院、上海市中山医院、上海市肺科医院、上海华东医院六家上海三甲医院的呼吸与危重症学科代表共同参会。

下面我们就其中上海市肺科医院杨加伟医生带来的一则病例进行深度学习～

（Peter Barnes 教授就该病例发表看法）

病例简介

患者，蒋某，男，67 岁，退休工人，第一次就诊：2016-04-12（门诊）。

主诉：反复咳嗽咳痰 20 年，喘息 10 年。

既往史、家族史无殊，吸烟史：40 年，800 支/年，目前未戒烟。 

查体：T：36.8 C，P：82, R：18，BP：116/73 mmHg，桶状胸，双肺呼吸音低，CAT 评分：28 分。  

影像学：胸片提示桶状胸伴双肺气肿。

肺功能提示：重度阻塞性通气功能障碍

按照 2016 GOLD 指南，患者诊断：COPD GOLD 3 级 D 组。

根据指南推荐，该病人长期管理如下：

（1）吸入治疗: ICS/LABA（信必可 320）；

（2）呼吸功能锻炼:缩唇呼吸、腹式呼吸；

（3）随访管理: 规则吸入治疗，每 3 个月复查肺功能。

期间随访两次，患者自觉胸闷症状控制良好，肺功能如下：

（第一次随访肺功能）

（第二次随访肺功能）

再次入院

到了 2019-01-14，患者以「反复咳嗽咳痰 20 余年，加重伴发热 3 天」为主诉再次入院。

生命体征: T: 38.3 ℃, P: 88, R: 26, BP: 126/75 mmHg。

查体: 桶状胸，口唇略紫绀，右下肺可及少许湿罗音。

患者自诉 2018 年 7 月曾因「肺炎」在当地医院住院治疗。

实验室检查：

（1）血常规：Hb: 152 g/L, RBC: 5.13×10^12/L, WBC: 10.2×10^9/L↑, N: 82.4%↑；

（2）EOS: 0.01×10^9/L, PLT: 109×10^9/L；

（3）生化：ALT/AST 41/47 U/L, 肌酐: 72 umol/L, 尿素氮: 5.9 mmol/L；

（4）C-反应蛋白：34.7 mg/L↑；

（5）动脉血气：pH 7.43, PO2 68.5 mmHg↓, PCO2 41 mmHg, SO2 91%  （FiO2 21%）；

（6）心电图: 电轴右偏，顺钟向转位。

CAT 评分: 14 分;  mMRC 评分: 2

胸部影像

胸部 CT 提示右肺下叶斑片实变影，结合患者临床表现及实验室检查，考虑该患者在 COPD 的基础上合并社区获得性肺炎，因此，对该患者在吸入治疗上加用抗生素（β内酰胺类联合大环内酯类）抗感染，治疗之后，患者症状好转，病情稳定出院。

后续

就这个病例，我们对下一步治疗策略提出质疑：该患者在过去一年内 2 次因为肺炎住院治疗，那么继续吸入 ICS 治疗 COPD 是否妥当？是否可以调整为双支扩剂治疗 COPD 呢？

为此我们进一步从临床研究及指南中寻找循证医学证据。

（1）根据 GOLD 2019，起始治疗基于症状和急性加重史，并增加了血 EOS 作为指导 ICS 治疗的生物标志物。

该患者血 EOS 为正常，能否将 ICS+LABA 调整为 LAMA+LABA 呢？

（2）GOLD 2019 对于起始治疗后提供了一个评估管理的循环，确定任何可能影响治疗效果的因素，考虑升级、降级治疗，或更换吸入装置。

该患者过去一年 2 次肺炎住院，能否撤去 ICS？

（3）GOLD 2019 建议根据症状和急性加重情况选择治疗策略，没有急性加重风险的人群可以考虑双支扩剂的方案。

综上，我们决定撤除 ICS，改用福莫特罗+噻托溴铵。

2019 年 4 月再次复查肺功能，总体保持稳定状态。

问题及思考

最后，杨加伟医生还留下几个问题供大家思考：

• 该患者发生 2 次肺炎是否与吸入 ICS 相关?

• 该患者撤除 ICS 改为 LABA+LAMA 后，肺炎恢复良好，疾病稳定，无急性加重，然而复查肺功能无改善，甚至有下降，原因是什么？

• 当 COPD 患者对吸入制剂无反应时，首先更换装置还是首先更换分子，哪个更重要？

大咖们回答：

• 该患者从胸部 CT 来看表现为肺气肿型，对于支气管炎型患者可能使用激素获益更多，而肺气肿型患者加用激素不仅肺功能无明显改善，而且很有可能造成肺炎并发症，用影像学再加上嗜酸性粒细胞和呼出气一氧化氮综合来判断，可能对临床决策更加有效。

• 当 COPD 患者对吸入制剂无反应时，我们应该要考虑吸入装置是否正确的使用，很多医生没有受过统一培训，可能无法正确使用吸入装置，更不用说教给患者如何使用，所以在吸入剂剂是否正确使用也是至关重要的。

 关于圆和论坛 

圆和医疗院士论坛是圆和医疗策划并主办的国际医疗主题科研盛会，邀请国外专科学术带头人与国内对应专科专家面对面，进行多维度的科研学术交流：研究学科趋势、探讨技术发展、分享真实案例等。

这场高水平的学术盛宴旨在分享呼吸系统疾病、尤其是慢性阻塞性肺病的前沿进展与研究成果，构建中英医疗机构与医学人才交流之平台、受益更多患者。

整理：叶菲