黄腻苔不纯属湿热

瞿岳云   湖南中医药大学

黄腻苔是临床常见的病理舌象变化，外感，内伤多种疾病均可见之。黄苔主热，腻苔主湿，因 而黄腻苔，一般认为属湿热内蕴之证，治疗也就多从清热利湿立论。这已为中医学术界所公认，几 成定律。然而这只是一般的规律，病有常交，惟知常达交者，方能游刃有余，深悉辨证论治之精髓。 正如《辨舌指南》所说：“淡白舌亦有热病，黄厚满舌亦有寒证，舌绛无津亦有痰证。”在临床实际 当中，黄腻苔的出现不能概以湿热而统之，尚有不属于此者。临证当慎审明晰，辨证求因，穷本极 源，方能切中病情。

1 黄腻苔非湿热验案

1．1阴虚气滞而见黄腻苔

陈某，患胃窦炎12年，有胃癌家族史，近期胃镜检查，见肠腺上皮化生、胃壁纤维增生性息肉。 因惧怕胃癌，四处求医不效。症见胃胱隐痛，灼热易饥，嗳气嘈杂，I：l苦口干，腹胀便溏，舌苔黄 腻而厚，舌质红绛有裂纹，脉洪大弦滑。观前医所用不效之方，计有泻心汤、小柴胡汤、柴胡疏肝 散、理中汤及清热解毒之药和多种验方。综合脉症，辨证为肝阴亏虚，气机有滞，．胃失和胃，肝脾 不和。以此论治，守方治疗2个月，诸症减轻，黄腻苔渐化。半年后胃镜复查，胃窦炎好转，未见 肠腺上皮化生、纤维增生性息肉。(四川中医，2003，7：8)

1．2脾虚下陷而见黄腻苔

张某，患慢性萎缩性胃炎5年余，曾服三九胃泰、得乐冲剂、维酶素等药。2月前又在某省人 民医院胃镜复查，示胃窦黏膜充血、水肿、糜烂，有肠上皮化生，病理示慢性萎缩性胃炎。自觉四 肢困倦，劳作后四肢烦热，头晕心悸，纳少痞闷，胃脘饱胀，面黄不泽，白带增多，少腹坠胀，大 便溏泻，舌质淡胖，舌苔黄腻，脉濡。辨证为脾虚阴火下降，治仿《医学统旨》补气运脾汤合异功 散加味。服药后，四肢烦热始减。带下亦少。守原法健脾益气，升清降浊调治月余，脘痞饱胀消失， 纳食增加，黄腻苔退挣。改补气运脾丸连服3个月，再作胃镜复查，胃黏膜充血、水肿、糜烂均已 逆转。(上海中医药杂志，1996，11：1)

1．3气血两虚而见黄腻苔

孙某，右足三趾干枯坏死，疼痛异常，犹如汤泼火燎，彻夜不能安寐，头昏食少，舌苔黄腻， 曾从寒湿化火立论，治而无效，故作截肢。术后剧痛虽除，但伤口迟迟难以愈合，黄腻苔不退，余 再三思之，溃疡后期多用益气养血，生肌长肉之法，遂处以十全大补丸成药，每日3丸，分3次服完。而患者误按每次3丸，日服3次。3日后再诊时，竟见舌苔薄自如常，食欲顿开，并无不良反 应。当把药物减量后，黄苔腻复生，药物再增量时，黄腻苔又复退去。如是者3次，最后仍让患者 按每日9丸连服，食欲大增，停药后黄腻苔不再复长。(中医杂志，1981，5：‘32)

1．4肾亏阴火而见黄腻苔

徐某，患慢性萎缩性胃炎6年，曾服用胃萎灵、胃康宁、奥克等药。近3月来脘痞不适，胸胁 隐痛，纳少泛恶，头面烘热，午后加重，腰背酸困，口干咽燥，舌质红，苔黄腻，脉细数。此乃肾 阴亏虚，阴火上扰之证。投自拟贞芪饮、六味地黄汤加味。服药后自觉下肢有力，头晕减轻，黄腻 苔稍减。守法服药，黄腻苔退净，胃部症状消失，四肢轻健，饮食如常。继服六味丸，以善其后。 (上海中医药杂志，1996，11：2)

1．5脾虚湿阻而见黄腻苔

患者，男性，有黄疸型肝炎病史，经治疗后肝功能恢复正常。近1年来，经常感冒，身体疲劳， 腹胀，便溏而不臭秽，呕恶纳呆，精神忧郁，舌质淡红而胖嫩，舌苔黄腻，根底浮浅，脉沉缓。前 医按清利肝胆，利湿化浊治疗，初服投之辄效，但后又复发，未能根治。辨证为脾虚肝郁，湿阻气 滞之证，治以健脾化湿，疏肝理气之法。服药后黄腻苔转薄，继服舌苔正常，腹胀便溏已愈，精神 已振，食欲增进，诸症无恙。(肖森茂，等．百家验案辨证心法．北京：中国中医药出版社，1999，．3)

1．6中焦阳虚而见黄腻苔

李某，患黄疸证，面目及周身皮肤黄染，色如橘，身热不扬，体温一般在37．5"C左右，倦怠 乏力，食欲不振，口干不欲饮，厌油腻，时有恶心，呕吐，脘腹胀满，食后加重，心烦胁痛，大便 时稀，小便呈浓茶色，无尿急、尿频、尿痛感。检查：腹部平软，无压痛及反跳痛，未扪及包块， 肝大剑突下4．5厘米，胁下1．5厘米，肝区叩击痛，脾脏未触及，舌体胖嫩，尖边红有齿印及瘀血 点，苔黄厚腻，脉象沉弦数。化验血常规，均属正常范围。征肝功能检查，诊断为急性黄疸型肝炎。 中医辨证为湿热型黄疸。 治疗除用保肝类西药外，投以中药清热燥湿、利湿，疏肝利胆、健脾，佐芳化、活血等法，连 进20余剂。始服药病情减轻，以后疗效不佳，症有增势，察黄厚腻苔，未减反剧。寻求一老中医诊 治，处以熟附子、上边桂、嫩桂枝、潞党参、炒白术、白茯苓、巴戟天、生山楂、三七参粉。服2 剂后，无不良反应，又进15剂，诸症明显好转，舌之瘀血及黄苔变浅，厚腻化薄。守方共服30余 剂，除舌尖较红嫩外，齿印及瘀血点消失，苔已化为薄白，黄疸已退，诸症悉减。(山东中医杂志， 1985，5：46)

1．7肝郁脾虚而见黄腻苔

刘某，右胁疼痛，食少乏力1年余，确诊为慢性胆囊炎，经多方医治，其效不显。患者神形怯 弱，面色Ⅱ白，右胁胀痛，口渴咽干，腹满食少，大便秘结，3～5日1行，舌黄微腻，脉沉细无力。 拟诊胁痛，按肝胆湿热，以龙胆泻肝汤治之不效。思之，病重药轻，故其效不显耳。加大剂量再予 之，仍不效。审视脉症，湿热依然如故，继用清热利湿之法，先后更方治之，如清热利胆汤、黄芩 滑石汤等，又旬余，证情愈演愈烈。虽大便已通，但一日数次不爽，并兼有畏寒肢冷等症。至此恍 然省悟，，洞悉幽微，始知咸非湿热所为，乃肝郁不达，脾阳不运之故也。拟舒肝健脾，温中化湿之 法，投茵陈术附汤合理中汤化裁，治lO余日，黄腻苔除，诸症尽瘥。(黑龙江中医药，1986，1：34)

1．8虚寒痰阻而见黄腻苔

一女性，去年九月病起，操持劳心，思虚伤脾，复加饥饱失常，劳逸失度，始则尚能支持，继 则渐觉胸脘痞闷，纳谷减少，憎寒，越半载病情日重，以致形体不支，卧床不起，就诊时适逢春季， 天气温和，患者仍衣着冬服，还嫌不能御寒。平素在家尚须重衾拥被，足用热水袋取暖。面色晦滞， 口吐痰涎，清稀色白，频频不绝，每日约有2杯之多，胸闷如窒，欲长叹为快。大便溏薄，日行l～ 2次，诊脉沉细无力，察舌苔黄腻而滑，舌中甚厚，舌质淡白。综观证情，系由中焦虚寒，痰湿内 盛，清阳被遏所致。方投附子理中汤合平胃散，温运中阳，蠲除痰湿。服药月余，诸症如释，饮食 复常。在用药过程中，随着病情的改善，舌苔由黄腻而滑，转为淡黄滑腻，白腻罩黄，白腻，最终 转为白薄苔，舌质亦由淡白转为淡红活润。方中附子、干姜两药用量，共达400克之多。(云南中医 杂志，1982，5：46)

1．9脾胃气虚而见黄腻苔

谢某，因患胆囊结石及慢性胆囊炎，．急性发作而住院。症见发热，右上腹部疼痛及目黄，黄疸 指数20单位。舌质边尖红，舌苔黄腻，脉小弦。按常规辨证为肝胆湿热，结石郁滞，拟疏肝利胆， 清热利湿，佐以通下为治。疏方服药月余，症状虽有缓解但黄腻苔仍不化。次年5月 因旧病复发， 再次入院，病情与辨证同前，手术取石。术后仍予中药治疗，症见神被乏力，头昏心悸，纳呆胸闷， 大便溏薄，汗多；舌苔黄腻，舌质红，脉弦。辨证为湿热阻滞，重用清热化湿方药为治。症状略有 缓解，但黄腻苔不化。于是，根据一再应用清热化湿之剂，始终不能使黄腻苔化薄，叉加术后体虚 气弱，便溏，宜健脾益气消导为先，以固后天之本，改用香砂六君汤化裁。胃纳大增，人便成形， 黄腻苔开始化薄。再守原方连服，舌苔化为薄白。观察治疗半月余，舌苔一直薄白。未再用清热化 湿药，竟获显效，可见黄腻苔不纯属湿热。(中医杂志，1982，12：73)

1．10中气下陷而见黄腻苔

刘某，四肢发热，困烦两月余，以肘、膝关节以远为重，自觉劳累后，热烦困乏尤甚。就诊时 感头晕心悸，倦怠乏力，饮食尚可，平时白带多，少腹坠胀。既往有慢性腹泻史，脉濡，舌苔黄腻， 舌质正红。初诊，以脾胃湿热内蕴为治，处以三妙散加味。药后四肢烦热不减，带下反多腹坠胀加 重。此乃药证不符，不可囿于黄腻苔属湿热之论。盖脾主四肢、肌肉，而劳累后烦热尤甚。经云： “阳气者，烦劳则张。”劳则气耗，虚阳张越于外故加重。脾胃气虚明矣。少腹坠胀、白带多，气陷 于下故也，服苦寒之品，徒伤脾气。此似属东垣所谓“脾虚阴火”之证，“惟当以辛甘温剂，补其中 而升其阳，甘寒以泻火则愈……大忌苦寒之药泻胃土耳。”遂投以补中益气汤加味，服药3剂，四肢 烦热顿减，带下亦减少。前方进退10余剂，病状若失，黄腻苔亦退。(河南中医，1984，4：31)

1．11脾肾阳虚而见黄腻苔

张某，患慢性萎缩性胃炎15年，常服胃宁、胃苏冲剂等药物。近2月来胃脘痞闷，隐痛饱胀， 纳少便溏，面色灰滞，头晕耳鸣，四肢不温，口苦泛恶，舌质淡，舌苔黄腻水滑，脉沉迟。辨证为 脾肾阳虚，气不化水，方选四逆、苓桂术甘汤合而化裁。服药7剂后，头晕止，口苦除，脘痞轻， 黄腻苔渐化，纳食渐增，大便转实。守法服药38剂后，黄腻苔退净，胃部症状消失。又以香砂养胃丸、参芪健胃冲剂调治4个月后，胃镜复查，胃窦轻度充血，病理示轻度浅表萎缩性胃炎。 本案脾肾阳虚，气不化水，水饮上泛则头晕耳鸣；内停中脘则痞胀饱满，纳少便溏；水郁之处， 必有伏阳，苔见黄腻水滑，此为水湿内郁之真寒假热症。脾肾阳气得振，阴霾自散，清升浊降，健 运复常，游溢精气，则气血津液不致乖戾。虽苔黄口苦，放胆投以四逆、苓桂确也无妨。此方助阳化气，温化水饮，水饮化而伏阳伸，故黄腻苔渐去，随之而胃脘痞胀诸症亦消。(上海中医药杂志， 1996，11：1)

1．12肝肾阴虚而见黄腻苔

马某，患者自觉头晕，头部烘热多年，每以夏月或午后加重；伴有腰酸腰痛，体温不高，口干不欲饮，二便如常。素有下肢膝关节疼痛史，诊得右脉弦细而数，左脉细数，尺部弱，舌质红，舌 苔根部黄而厚腻。证属肝肾阴亏，髓海不足，水不制火，虚火上扰，故头晕，头热；午后及夏日为 盛阳之时，阴虚之体，盛阳加之，故症状加重；舌苔黄腻者，知有湿热内蕴。治以滋养阴为主，兼 清相火，但当不碍于湿，用左归饮加减。服药6剂后，诸症均明显减轻，黄腻之苔渐退。(t．--／南中医， 1984，4：31)

2黄腻苔非纯主湿热探析

中医察舌断病，是以综合审察舌象的变化为依据的。所谓“舌象”，是指由舌质的神、色、形、 态，舌苔的苔色、苔质所组成的一种形象。而黄腻苔之“黄”是对苔色而言，黄腻苔之“腻”是指 苔质而言。然而，它们毕竟只是组成“舌象”的综合因素之一，因此患者出现黄腻苔是否主湿热之 证，尚要综合分析整个“舌象”方可定夺。 那么，临床上哪些情况下出现黄腻苔而不主湿热呢?总其大要，可概括于如下几个方面。

2．1舌体胖嫩，黄腻苔润滑不属湿热 ．

此类患者之黄腻苔，苔质多疏松而不细腻，苔色多浅黄而不深浓，舌面润滑，此乃水湿上泛所 致。因此，施治非但不能用清热利湿方药，反而要用温阳益气行水之品。

2．2舌色不红或淡，黄腻苔不属湿热

临床上，舌苔黄腻，但舌色不红或反淡的情况确实可见，但多中部厚而四周薄，铺盖面积大， 有的从正面甚至看不到舌本质，这类患者，症状和体征多无其他热象，治疗以“湿胜则阳微”而立 论，芳香化湿，苦温燥湿，温阳利湿之药相互配伍，往往能收到较好疗效。

2．3无湿热症状，黄腻苔不属湿热

此类情况，大多先以湿热证治疗一、两次或数次失败后，才细审脉症或详询病史获得不属湿热 之根据。临床的治疗效果是检验辨证正确与否的唯一标准，黄腻苔不属湿热之案例，内伤杂病占多 数，说明内伤杂病中黄腻苔不应湿热证情况较为多见。

2．4按湿热屡治无效，黄腻苔不属湿热

此指不但舌苔黄腻与湿热证符，而且其他症状也与湿热证相符，但有按湿热证治疗无效的情况。 黄腻苔不主湿热的原因诸多，一是黄腻苔本身主病就有多重性：二是诊断中出现误差容易造成“假” 黄腻苔出现，这里有医生技术水平不高，经验局限的因素，也有病人体质、饮食、药物干扰等因素； 三是望诊的客观化问题依然没有得到较好解决。诚然，提出黄腻苔非概属湿热的问题，并非是要否 定黄腻苔为湿热证主苔的传统认识，而是指出包括黄腻苔在内的所有舌象主病中存在的共同问题。 临床上既要抓住舌象主病的一般性规律，但也不能忽视殊性之存在。