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来源：中国全科医学 心房颤动是以快速无序的心房电活动为特征的具有 高致残性和高卒中风险的室上性心律失常，心房的无效 收缩会影响心脏的泵血功能，从而对血压造成影响［1］ ；血压过高会增加心房颤动患者脑卒中和血栓事件的发生 率，同时会恶化心房颤动甚至降低复律的成功率［2］ ；许多用于心房颤动治疗的药物又存在诱发低血压的风 险，这与心房颤动的全因死亡率以及各种不良事件相 关［3］。因此血压的测量及管理对心房颤动患者尤其重要， 探索和选择一种操作简便、过程稳定、结果准确的血压 测量方法具有重大意义。本文对国内外现有的各种用于 心房颤动患者血压测量的方法进行讨论，为准确测量心房颤动患者血压提供参考。 1 心房颤动患者血压测量的现状 发生心房颤动时，心房的收缩功能下降甚至丧失， 有研究提出心房颤动的存在可以导致心脏的有效射血率 降低 20% 以上［4］，KANE 等［5］则指出当心房颤动合并快速心室率时，心房和心室同时无效收缩会产生“1+1>2” 的效应；心动周期的长短差异会引起舒张期的不同，进 而影响心搏量，对血压产生影响，因此心房颤动患者的 血压测量存在较大误差。国外有学者提出针对心房颤动 患者，不存在所谓的准确血压，心房颤动患者的血压管 理应当以“相对稳定心室率状态下的稳定血压”为目 标［6］。目前用于心房颤动患者血压测量的方法主要包 括直接血压测量法、水银血压计测量法、电子血压计测 量法以及动态血压监测法，直接血压测量法因为其有创 性在人群中的使用受到明显限制［7］，而无创血压测量 法的准确性一直以来受到较大争议，水银血压计柯氏音测量法所得血压较主动脉腔内血压明显偏低，其不同改 良法所得血压更为接近主动脉腔内血压。 2 影响心房颤动患者血压测量的常见因素 2.1 测量因素 血压的测量受多种因素的影响，当心 脏节律为非窦性时，各类电子血压计的使用及结果被影 响［8］，提高测量操作的稳定性以及对相关方法进行改 良可以在某种程度上提高心房颤动患者血压测量的稳定 性。因此笔者建议，采用“5 个固定”模式对心房颤动 患者进行血压管理，即固定的测量人员使用固定的测量 仪器，在固定的时间测量固定体位下固定部位的血压， 这种管理模式能够进一步减小由于测量过程中的各种不 稳定因素导致的测量误差，同样可以提高测量结果的准 确性。 2.2 基础心室率 有研究表明，心房颤动患者的血压 主要取决于心室率，当心室率 <100 次 /min 时，心房颤 动急性发作的患者血压与窦性心律时差异较小，但当心 室率≥ 100 次 /min 时，血压常呈下降趋势［9］；也有研 究提出，与节律控制组比较，心率控制组需要更多种类 的药物进行血压控制，提示心房颤动患者的血压升高可 能与心室率密切相关［10］。相关研究认为，心室率越快， 每次心搏形成的血压间的差异就越大，但过快的心室率 反而由于心室舒张期的长短差异变小、心室在舒张期的 充盈量差异变小，每次心搏形成的血压间的差异也随之 变小［11-12］。 2.3 心脏功能及药物 临床上心房颤动患者常合并其 他疾病，其中冠心病、严重心律失常等可影响心脏泵血 功能，甚至诱发胸闷、乏力、呼吸困难等症状［13-14］ ；若患者存在右心衰竭、下壁心肌梗死等，更加大了发生 低血容量的风险；这些情况下心房颤动患者常需服用多 种药物对血压以及病情进行干预。因此，心房颤动患者 可能不存在准确的血压测量方法，如何选择一种相对稳 定的血压测量方法显得更为重要。 3 现有用于心房颤动患者血压测量的方法 3.1 水银血压计听诊法 3.1.1 传统柯氏音法 传统柯氏音法是目前临床上应用 技术较为成熟的血压测量方法之一，有研究提示传统柯 氏音法测量心房颤动患者所得血压低于主动脉腔内血 压，脉搏短促越明显血压值越低［15］；而 KOLLIAS 等［16］ 指出，在窦性心律患者中，传统柯氏音法所测血压与主 动脉腔内血压无明显差异；陈样新等［13］也提出水银台 式血压计测量与桡动脉有创血压测量的收缩压、舒张压、 脉压、平均动脉压均有较好的一致性。以上各研究之间 的部分结果存在矛盾，其根本原因可能在于心房颤动患 者与窦性心律患者产生心脏搏动的机制不同，但多数研 究结果均提示水银血压计柯氏音法测量所得的血压较直 接血压测量法偏低，这对临床指导血压管理具有重要意义。 3.1.2 改良柯氏音法 我国部分学者在心房颤动患者的 护理过程中提出了传统柯氏音法的局限性，并对其进行 了方法上的改良，具体操作过程为：首先测量双侧桡动 脉脉搏短绌次数，结果无差异时用水银血压计测量患者 左上臂肱动脉血压，缓慢降低水银柱高度，闻及第一 声柯氏音时，停止放气并维持水银柱高度，计数 1 min 柯氏音及右侧脉搏、心率，继而降低水银柱 2 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），重复上述过程；当闻及的柯氏 音大于右侧脉搏数 90% 时，记录为校正的收缩压；当 柯氏音小于右侧脉搏 10% 时的血压记录为校正的舒张 压。研究结果显示，当心室率 <70 次 /min 时，改良柯 氏音法所得收缩压高于传统柯氏音法；当心室率≥ 70 次 /min 时，改良柯氏音法所得血压则更低［17-18］。改良 柯氏音法的创造无疑为心房颤动患者的血压测量开辟了 新的方向，且其结果也与直接血压测量法的真实情况部 分吻合；其局限性在于停止放气时间过长，有可能造成 上肢缺血性损伤，同时操作过程中的计数方法略显繁琐。 3.1.3 二次改良柯氏音法 笔者及其团队基于现有 的改良柯氏音法提出了二次改良柯氏音法，即在确 定患者双上肢桡动脉脉搏短绌次数无明显差异后， 分别用改良柯氏音法进行收缩压和舒张压的校正测 量。相比于现有改良柯氏音法，二次改良柯氏音法将 停止袖带放气、固定水银柱高度的时间设定为 15 s。当连续 2 次闻及柯氏音与对侧脉搏数相差次数在 5 次以 内时，将两次的收缩压平均值记为心房颤动患者的二次 改良校正收缩压；以同样方法测量心房颤动患者的舒张 压，并以舒张压 +5 mm Hg 为初值，用上述方法，当连 续 2 次闻及柯氏音小于对侧脉搏次数 2 次时，平均值记 为心房颤动患者的二次改良校正舒张压。二次改良柯 氏音法的理论基础在于，心房颤动管理指南［19］指出患 者静息状态心室率应控制 <110 次 /min，当心房颤动患 者心室率 >150 次 /min 时，会出现心悸、气促等症状；而根据现有的改良柯氏音法原理，当所闻及的柯氏音超 过对侧肢体脉搏搏动 90% 时，可以视为相对平稳状态 下的心脏有效泵血，即当有效心搏产生的柯氏音为 200 次 /min 时，允许对侧肢体脉搏短绌发生的上限为 20 次 /min，即 5 次 /15 s，因而本研究选择该数据作为二次改 良与创新的收缩压节点；当闻及柯氏音连续 2 次小于对 侧肢体脉搏 2 次时，心脏已处于相对无效收缩状态。二 次改良柯氏音法的测量时程相对传统柯氏音法可以更好 地反映患者的基础水平状态，相对改良柯氏音法可以减 少长时间袖带绑扎对患者造成的伤害以及对血压测量本 身的影响，操作过程相对更为简便。 3.2 电子血压计示波法 3.2.1 上臂式电子血压计测量法 国际最新文献及指南［14-17］提出，为减少水银对生态环境的破坏，倡议使 用电子血压计；目前的自动电子血压计种类繁多，以上 臂式应用最为普遍，其采用示波法原理，根据袖带记录 的血管脉冲波，通过经验公式来确定收缩压和舒张压， 但准确性仍有待商榷。美国心脏协会建议的多次测量（至 少 3 次）取平均值的方法在心房颤动患者的血压测量中 可被接受；该方法广泛用于临床血压的测量，其优点在 于具有强大的知晓率和接受率，但其设计原理及经验计 算公式主要依据窦性心律人群，因此该方法在心房颤动 患者血压测量中的使用是否合适以及结果是否准确仍有 待大规模临床研究加以证实。 3.2.2 腕式电子血压计测量法 腕式电子血压计与上臂 式电子血压计的设计原理相似，但其测量部位不同。笔者既往研究结果显示，腕式电子血压计在心房颤动 患者舒张压的测量上具有更好的稳定性和准确性［18］ ；MAIRESSE 等［19］指出，当以主动脉直接血压作为血压 测量的金标准时，腕式电子血压计在心房颤动患者中 测量所得的舒张压比上臂式电子血压计高 5.2 mm Hg， 更接近金标准，但其收缩压的测量结果则比上臂式电 子血压计更低，更偏移了直接血压测量法所测血压。国 外有研究指出，对于直接测量的血压为 <120/80 mm Hg 或 >160/100 mm Hg 时，袖带法相对准确性高，但对于 120~160/80~100 mm Hg，袖带法只有 50%~57% 的准确 性，该研究同样指出在各类电子血压计中，腕式电子血 压计的准确性值得重视和推荐［11］。 3.2.3 指环式血压计测量法 随着生物医学模式的发展 以及人文医学的不断进步，指环式电子血压计逐渐受到 关注。便携和时尚成为此类电子血压计的突出特点，但 对其准确性的研究目前仍较少见，大规模的循证医学 证据更是缺乏。MISZKOWSKA-NAGÓRNA 等［15］ 基于 窦性心律的研究提出，指环式电子血压计的测量部位在 末梢动脉，其测量结果更能代表有效的心脏搏动，但 QUINN 等［20］则提出主动脉相对于其他部位的动脉具有 更好的脏器血液灌注代表性。因此，指环式电子血压计 作为一种新兴的集医疗与时尚为一体的健康管理工具， 具有广阔的应用和推广前景，但其在心房颤动患者血压 测量中的准确性仍需进一步探索。 3.3 动态血压及心电监护仪血压监测法 当前，动态 血压监测的应用受到限制，国内许多基层医院甚至不具 备相关诊疗条件，其在心房颤动患者血压测量结果准确 性方面也一直受到质疑。国内研究提示，心房颤动的 存在影响心电监护仪测量血压的准确性，表现在收缩 压偏低和舒张压偏高［18］ ；MUKHERJEE 等［11］提出， 动态血压监测的血压值在稳定的心房颤动时（心室率 60~100 次 /min）与窦性心律相近，但心室率 >100 次 /min 时血压监测结果不稳定；GEORGIANOS 等［9］指出，患者合并心房颤动时，24 h 动态血压监护仪与台式水银血 压计所测结果无差异。因此，动态血压监测和心电监护 仪在心房颤动患者的血压管理中一般不推荐使用。 3.4 主动脉腔内（血管内）血压测量法 血管内血压 一直被视为血压测量的金标准，其测量方法为经皮穿 刺体表动脉并送入导管，按要求连接好导管、传感器 和压力放大器，通过血压波形进行腔内血压监测与读 数。有研究提示，肱动脉腔内收缩压比主动脉腔内高 8.0 mm Hg，舒张压比主动脉腔内低 1.0 mm Hg；肱动脉 袖带血压则与主动脉腔内血压差异较小［12］。HOSHIDE 等［21］研究指出，袖带测量的收缩压被严重低估，与直 接测量的肱动脉收缩压差值可达 5.7 mm Hg，但又明显 高估舒张压达 5.5 mm Hg。直接动脉血压连续监测能提 高心房颤动患者血压测量的准确性和可靠性，但因有创 性，其使用和推广受到限制。 4 结语及展望 心房颤动患者的血压测量一直被医学界重视，但针 对如何准确进行血压测量的相关研究仍然止步不前。近年德国开发的同时采用示波法和听诊法双感血压计 已投入使用［15］，而具有检测心房颤动功能的迈克夫 BP3MS1-4V 电子血压计可在检测心房颤动的同时进行 多次血压测量并取平均值。这些探索无疑是心房颤动患 者血压管理和测量方面的进步，但寻找一种测量过程简 便、测量结果准确，同时具有广泛应用可能性的方法和 设备依然需要更多的研究。
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