结核性脑膜炎？

封面摄影：柳迎春老师

作者：张炜 王娟 孟华星 郭军红 

患者，女性，57岁，农民。

主诉：发热、盗汗3月，头痛伴乏力1月。

现病史：

患者自2018年2月起间断发热伴盗汗，体温最高38℃，不伴咳嗽、咳痰、腹泻，当地医院就诊，口服中药治疗，症状略有好转。

4月着凉后症状加重，并出现头痛，伴有恶心、呕吐、乏力，症状持续不缓解，就诊于我院。

既往史：体健。

个人史：无特殊。

家族史：无特殊。

入院查体：T 37.6℃，双下肢腱反射（-），颈软，克氏征（-），布氏征（-），余阴性。

定位诊断：头痛伴恶心、呕吐→高颅压→脑膜、脑实质、脑室、静脉系统

定性诊断：发热→感染

初步诊断：颅内感染

此患者慢性起病或亚急性起病，首先想到的是结核，毕竟发病率高。另外少见的布鲁杆菌脑膜炎也要想到，再次追问病史，家中以养羊为主要经济来源。

辅助检查：

肿瘤标志物（-）

腰穿压力：165mm水柱

脑脊液常规：微黄色，白细胞 54/μl，红细胞 100/μl

脑脊液生化：蛋白 2.37g/L，氯100mmol/L，葡萄糖 1.02mmol/L

血沉：5mm/h

CRP：<6mg/L

肺CT：左肺上叶舌段、右肺中叶陈旧索条

头、颈椎MRI：小脑蚓部偏右侧腔梗；左侧桥小脑角区表皮样囊肿；右侧大脑中动脉显影细；颈椎骨质增生

布氏杆菌凝集试验：1:200+

目前诊断：布鲁杆菌脑膜炎

请感染会诊，转感染科继续治疗。

这里有几点疑问：

1.双下肢腱反射阴性?

先看一下腱反射的反射弧：

患者肌力正常的情况下，反射未引出，可能损害位于神经肌肉接头（Lambert-Eaton肌无力综合征）；或者有感觉神经损害有关（AIDP肌力与腱反射的不匹配）；另外，小脑损害也可以引起腱反射减低。神经系统布病除了脑膜脑炎，其他表现还包括小脑性共济失调以及多发性神经根神经病，这些都可以导致腱反射减弱或消失。就此患者而言，可能是脊髓膜炎引起感觉神经根受损（脑脊膜炎所致的脑膜刺激征是其对运动根的刺激症状）。遗憾的是，患者入院之后很快转到了感染科，没来的及做肌电图。

2.患者颅压不高的原因？

患者症状提示高颅压，腰穿压力正常，可能是由于慢性病变，导致脑膜粘连，颅压向脊髓传导不畅通。

神经型布鲁杆菌病（Neurobrucellosis）

布鲁杆菌病又称波浪热，由布氏杆菌所引起，是以长期发热、关节疼痛、肝脾肿大和慢性化为特征的传染病，可以累及神经系统。

病原菌

布鲁杆菌是一组球杆状的革兰阴性菌，可分为6个种，羊种菌致病性最强，我国以此种为主。

流行病学

我国主要流行于东北、内蒙、新疆等牧区，其他地方散发。

传染源主要是病畜，包括绵阳、山羊等。

主要通过皮肤粘膜接触感染，如接产羊羔、屠宰病畜、剥皮、挤奶，经消化道亦可传播，如进食生羊奶等。

发病机制

布鲁杆菌经淋巴管进入局部淋巴结，在此大量繁殖成为原发病灶。当大量冲破淋巴屏障形成菌血症，播散至全身各处(主要是肝脏、脾、骨髓、肾），引起组织细胞的变性坏死。当病灶部位的T细胞被细菌致敏并再次接触抗原后，释放细胞因子，趋化和激活巨噬细胞聚集于布鲁杆菌周围，不断吞噬和杀灭布鲁杆菌，形成包裹感染灶的肉芽肿。未被巨噬细胞清除的布鲁杆菌可寄生于单核-巨噬细胞内，在一定情况下大量繁殖，并再次冲破寄生细胞，引起复发。

神经布病临床表现

脑膜脑炎

急性起病，主要表现为头痛、恶心、呕吐，伴或不伴意识障碍、癫痫，CT一般正常，一些病人CT可能有脑水肿。腰穿淋巴细胞增多，有1/3的患者脑脊液糖低于2mmol/h（我们的患者即是如此）。仅一小部分患者脑脊液能培养出布鲁杆菌。脑膜脑炎的发病机制是病源菌（或其毒素）的直接作用。

多发性神经根神经病

表现为慢性进行性弛缓性双下肢瘫痪伴背痛。瘫痪一般仅仅累及双下肢。疾病在数个月内逐渐进展，下肢无力以近端为主，查体可以发现腱反射消失，浅感觉几乎不受累。电生理表现支持近端为主的多发性神经根神经病，有失神经支配的特点，可能还有传导速度中度下降、F波潜伏期延长、H反射消失等表现。脑脊液表现和脑膜脑炎类似。从脑脊液中很难培养出布鲁杆菌。

脊髓炎伴或不伴小脑性共济失调

慢性病程，以数月或数年计。主要表现为双下肢痉挛性瘫痪，随着病程进展，患者瘫痪完全。查体可见广泛锥体束损害的体征，包括尿潴留。小脑性共济失调可以和脊髓炎伴发或者单独出现。共济失调非常严重，伴有眼震。可伴有颅神经损害。脑脊液表现同脑膜脑炎。

这些类型可以合并存在。后两种类型的机制可能与免疫有关（有病理报道发现硬膜外肉芽肿）。

诊断

典型临床表现+流行病学史+布鲁杆菌凝集试验

治疗

脑膜脑炎对抗生素反应良好，罕见后遗症。主要的治疗药物包括四环素、链霉素、利福平、磺胺（和结核实在是难舍难分）。治疗的时间要6周，提前停药容易复发。

其他两种类型对治疗反应差。有学者推荐同时使用激素。

参考文献

1. Postgrad Med J. 1986 Dec;62(734):1077-9.