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腹腔镜下缝合、打结是腹腔镜手术最难掌握的技术之一，由于腹腔镜下操作受到空间和自由度的限制，且是利用器械进行间接操作，对初学者来说往往非常困难。但是，经过空间思维和魔鬼式的训练，掌腔镜下了持针、调针、运针技巧，缝合技术就能过关；掌握腹腔镜下结的形成规律、打结手法和技巧，就完全可以熟练完成腔镜下打结，甚至可以达到开腹手术打结相似的水平。掌握了腹腔镜下缝合打结技术，腹腔镜下的各种缝合、吻合即迎刃而解。腔镜下止血最后一招往往是缝合止血，这时缝合打结显得最为重要，常常能使手术中处于出血危急状态或可能中转开腹的病人转危为安。本人在有限的实践中应用腹腔镜缝合打结技术成功救治数例术中意外出血的病例，使得很可能需中转开腹的病例成功止血，深刻体会到缝合打结的重要性。现将自己在不断实践过程中掌握的腹腔镜下缝合打结之冰山一角介绍给广大腹腔镜手术实践者，希望能对你腔镜下缝合打结技术的成长和成熟有所帮助。欢迎当面交流和指正。中山大学附属第一医院肝胆外科张继红 一、缝合 缝合的关键是持针、进针、运针和出针。 1、针线选择 腹腔下一般使用弧形弯针，便于腔镜下应用旋转手法运针。缝线要求有一定弹性，便于形成线圈或驼峰状，有利于打结。缝线长度以12-15cm较为适合在有限的空间下应用腔镜器械灵活地缝合打结。 2、送针 用针持或分离钳夹在缝线距针尾约1.5-2.0cm处，通过操作孔送进腹腔。 3、抛针 缝针送入腹腔后自然抛在视野，抛线时尽可能使缝针摆放在针持夹针后正好形成垂直角度的位置。未能摆成此位置时，也可牵拉缝线使之恰好形成持针位。 4、调针和持针 （1）摆针 左手用分离钳夹线应用牵拉、旋转手法调节缝针使之摆放在针持夹针后正好形成垂直角度的位置（持针位）。 （2）持针 持针有单手持针法和双手持针。 1）单手持针法：右手用针持直接持针，位置不合适时利用组织推动缝针至合适位置。这一技巧在助手还不能熟练配合你的手术时特别管用，因为你的左手钳可能用于夹住或压迫出血点，不能有效配合右手持针。 2）双手持针法：有针线法和针针法。 针线法：左手用分离钳夹针，右手用针持夹缝线，通过牵拉、旋转缝线将缝针调到持针位。随后用针持夹住缝针中后1/3交界处，完成持针。 针针法：双手同时持针，靠两手协同摆放缝针至合适缝合的位置 （3）调针 1）单手调针：又称靠物调针，可以针尖靠物、针尾靠物、扎针调整。 2）双手调针：一手夹针，一手夹在距针尾约1.5-2.0cm处通过顺时针和逆时针方向旋转调节针到合适位置。可以左夹右调，也可右夹左调。 5、缝合技巧 进针：进针角度65-70度为宜，力量作用于针尖，顺着出针的方向和针的弧度用力。成伟医生总结进针手法有顺、反、挑、压、刺、拉六种方向。 出针：左手用钳夹住针的前中1/3处，右手用针持固定组织，左手钳顺着针的弧度旋转出针，出针后右手拨线，也可将针交给右手而左手拨线。右手出针：左手钳固定组织，右手用针持夹住缝针顺着针的弧度旋转出针，左手拨线。 6、缝合方法 腹腔镜下缝合方法和开腹缝合方法一样，有间断缝合、连续缝合、8字缝合、荷包缝合等各种缝合方法，这些缝合可应用于空腔脏器切开后关闭或损伤后修复、胆肠吻合、胰肠吻合、胃肠吻合、肠肠吻合、囊肿空肠内引流、血管吻合、修补和出血点缝扎止血等。 二、腔镜下打结的基本原理和方法 1、外科打结的基本原理 外科手术方结形成的基本原理是在线体上形成两个方向彼此相反的线圈。一个线圈就是一个单结，两个方向彼此相反的单结就形成一个方结。腹腔镜手术医生必须熟练掌握腹腔镜下打结的基本原理和方法，才能有效提高手术技能，保障手术安全。 2、外科打结的基本步骤 无论是应用器械打结，还是徒手打结，打结均包括两个基本步骤：首先是在线体上形成一个线圈，接着是夹住线尾将线尾从线圈中抽出并拉直。 3、腹腔镜下打结的基本原理 腹腔镜下打结的原理是在线体上先后形成两个方向相反的线圈并拉直即形成一个方结。基本手法都是使线尾穿过线圈并拉直即形成一个单结。腹腔镜下只能借助器械将缝线从器械的上方或下方穿过，然后两手配合，应用压线、旋转、绕线等手法将线体在钳子上绕圈，然后夹住对侧线尾拉直（即使线尾穿过线圈并拉直）。 4、腹腔镜下打结的基本方法 具体打结方法多种多样，但万变不离其宗，手术者掌握一种基本方法，其他方法也就融会贯通。有摩天轮或中国结法、驼峰打结法、利用C环或D环的旋转绕线法、利用缝针的笑脸打结法、夹针或夹线旋转的时钟结打结法等多种打结法。实践中驼峰打结法、利用C环或D环的旋转绕线法最为灵活、最为常用，但摩天轮法适合在狭窄的空间打结。无论哪种方法，都是使线尾穿过线圈拉直，但在实践中要注意两个单结方向相反，避免同一方向的假结和虽然方向相反但用力不当的滑结，并且经常做一个加强结以确保结的稳固性。 5、腹腔镜下打结方法举例 例如，C环或D环法：根据结扎需要先做一个C环或D环，环的凹面向着结扎物，两手配合通过插入、压线、旋转和绕线等手法完成打结。左绕右旋、右绕左旋均可灵活应用，顺逆时针方向旋转相结合，两次绕圈方向相反就形成一个方结。 |
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