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作为今年美国心脏协会（AHA）科学年会的最大看点，“比较药物治疗和侵入方法的国际研究（ISCHEMIA）：临床后果初步报告”于美国东部当地时间14点10分在费城宾夕法尼亚国际会议中心主会场公布。 
（本文对稳定型心绞痛、稳定型冠状动脉疾病、稳定型缺血性心脏病、慢性冠状动脉综合征、保守治疗、最佳药物治疗等术语，不作严格区分。） 
对运动负荷试验确定至少是中度缺血的稳定的患者，介入技术能给患者带来得益吗？血运重建加最佳药物治疗是否可行？是否能给患者带来更大得益？
▶ 目的：比较初始侵入方法（心导管和可能的血运重建） 最佳药物治疗和单独的保守治疗、最佳药物治疗在中到重度缺血稳定型缺血性心脏病（SIHD）患者中的临床后果 ▶ 试验设计：入选5179例、来自37个国家320个中心平均年龄为64岁的患者，平均随访时间3.5年。 ▶ 主要复合终点：心血管死亡、非致命性心肌梗死、心脏骤停后心肺复苏、不稳定型心绞痛或心衰住院。 ▶ 重要次级终点：心血管死亡、心肌梗死。 ▶ 结果：和保守治疗方法相比，在平均3.3年的随访中，对中到重度缺血的稳定型缺血性心脏病（SIHD）患者，初始的侵入治疗方法并未减少主要终点或心血管死亡或心肌梗死次要终点（事件）的风险。 统计学上差异均无显著性。 
在中到重度缺血的稳定型缺血性心脏病（SIHD）患者，和单独的最佳药物治疗相比，初始的血运重建 最佳药物治疗未减少不良心血管（事件）后果风险。
随访3.3年，总体上，和保守治疗策略相比，早期侵入治疗并未减少主要终点事件和重要次级终点（事件）的风险。 
缓解心绞痛方面更有效，可提高生活质量。 
ISCHEMIA还有一个一致的发现，无论是主要终点事件还是重要次要终点事件，保守治疗早期的事件风险都比侵入治疗要低，但后期的事件风险要比侵入治疗高；侵入治疗早期的事件风险要比保守治疗高，但后期的事件风险要比保守治疗低。▶ 第一：关于稳定型心绞痛，早已有下面的观点： 稳定型冠状动脉疾病的血运重建（参考文献：Circ 2011;124:e574; NEJM 2016; 374:1167） 如果情况稳定、非关键解剖部位病变并且射血分数不降低，首选最佳化的药物治疗； 和最佳药物治疗相比，PCI（支架）可更快缓解心绞痛症状，但不降低死亡和心肌梗死（NEJM2007; 356:1503 & 2015; 373:1204）； 和最佳药物治疗相比，对1个以上狭窄且FFR确认≤ 0.8, PCI（支架）减少紧急血运重建，但能否降低死亡和心肌梗死，不确定（NEJM 2014;371:1208）；
梗死相关动脉闭塞的晚期 PCI（支架）（中位数 8天）：无得益（NEJM 2006；355:2395）；▶ 第三：今天公布的ISCHEMIA结果 ISCHEMIA这一迄今为止最大规模的临床试验结果，再次板上钉钉——随访3.3年，总体上，和保守治疗策略相比，早期侵入治疗并未减少主要终点事件和重要次级终点（事件）的风险。▶ 第四：国外的资料 在基层医疗机构或初诊背景或普通内科门诊背景（非急诊背景），稳定型冠状动脉疾病和稳定型心绞痛，占所有胸痛主诉病例的11%左右，这部分占非急诊背景心源性胸痛比例最大的病例，除缓解心绞痛外症状外，不能从PCI（支架）获益，但缓解心绞痛症状的药物不少，最佳化用药了吗？▶ 第五：ISCHEMIA结果的思索：帮助患者充分知情选择 
人和人不一样。经济条件、生活经历等不一样，对生命质量的看法、对各种治疗方式的认同也不一样。比如，有的患者对侵入治疗很抵触。有的患者很乐意接受当代医学科学的成果，是我们临床工作中天天要遇到的常态。医生的任务是在充分理解患者价值观的基础上，站在患者的角度，从“最佳费用-效益比”、“最佳风险-得益比”角度出发，帮助患者做出充分的知情选择。除了主、次要终点事件没有显著性差异外，ISCHEMIA试验结果有两点值得关注：把握好以上两点，在临床实践中帮助患者作出充分知情选择非常重要。如同ISCHEMIA临床试验结果公布后，在随后的讨论部分波士顿大学医学院的Alice K. Jacobs博士在上面ppt中所指出的一样：对中到重度缺血稳定型缺血性心脏病（SIHD）患者，选择保守治疗，要把握好：- 控制的心绞痛，保守治疗可以延缓侵入治疗的可能性，2/3的患者可以避免侵入治疗；
对中到重度缺血稳定型缺血性心脏病（SIHD）患者，选择侵入治疗前，需要告知患者：本文作者：AHA 2019报道组——北京明德国际医院内科（100015） 周鹏 |
