 《伤寒论》中有很多治法，有些治法被后世医家不断发展，临床多用，有些治法则被忽视了，缓急治法就是其中一种。“甘则缓之”“丸者缓也”，“缓”之一字该如何理解和应用？伤寒名家姜建国教授对此有深刻的见解。 缓急治法，后世医家较少论述，现代临床亦少实践。《伤寒论》中，对缓急治法的运用及其意义有较丰富的论述，值得总结、研究、借鉴。 《伤寒论》缓急治法的运用主要表现在药物与剂型的选用上。“甘则缓之”，故常用于缓急治疗的药物均具甘味，如甘草、大枣、蜂蜜、饴糖等。“丸者缓也”，故常用于缓急治疗的主要剂型是“丸”药，如大陷胸丸、麻子仁丸等。缓急治法的主要适应证有两方面：一是表现为急迫的病证，如筋脉挛急、腹中急痛、下利频急、冲气里急等。二是不宜急治的病证，如高位停水、胃热、便秘、风湿等。下面分别讨论之。 （一）缓筋脉挛急 筋脉挛急之症，病机多为阴津亏虚，筋脉失养。如热伤阴津之“时瘛疭”（6），大汗伤津之“四肢微急”（20），吐下竭阴之“四肢拘急不解”（389），劳复伤阴之“膝胫拘急”（392），等等。筋脉挛急之治，从本而言，自当以滋补阴津，濡养经脉为主。然既已挛急，还应以甘缓之，此虽属治标之举，但对迅速缓解病情，其作用不容忽视。如芍药甘草汤治“脚挛急”（29），伤寒注家及后世医家对此方之释，多讲“酸甘化阴”，肯定其化阴津、润筋脉、舒挛急之功。其实，撇开芍药味苦非酸且不谈，此方临证运用，疗效比较快捷，绝非酸甘化阴所能解释的了。若讲酸甘，何不用乌梅、山茱萸等与甘草配伍？若讲“化阴”，何不用生地、阿胶等滋润纯补之品？其实，本方用芍药，滋养营血仅是其功用之一。另一方面，芍药虽补而味苦走泄，尤善活血通络、畅利经脉，故可治筋脉之挛急。尤其甘草，若论补，乃走中焦，补脾气耳，根本谈不上什么“化阴”。所以芍药甘草汤中的甘草，其功用主要是甘缓挛急，且用量宜大（15～30g）。我曾治一慢性肾炎恵者，夜眠频频腿抽筋（即脚挛急），前医用鸡鸣散不效，观其舌脉症状，并无阴虚之象，遂用大量炙甘草（前医所用真武汤中有白芍，此亦加大用量），仅2剂挛急即止，取效如此迅捷，恐非“化阴”所能为之。与白芍之通络，甘草之缓急，关系甚大。 当然，“化阴”一说，源自仲师原文所云“后复其阴”。但仲师虽云“复阴”，而不用生地、阿胶之属，但主以芍药，其补泻兼用之意，不言自明。尤其甘草，按仲师善施缓急之治的规律分析，当主要是取其甘味、缓其挛急耳。 （二）缓急止痛 所谓缓急止痛法，主要针对腹痛证。病在脏腑，其病机多为阳明燥结，腑气不通；病在经络，其病机多为脾络不通，气血瘀滞。前者之治有大黄，后者之治主芍药。如治太阴腹痛的桂枝加芍药汤、少阳病兼腹痛的小柴胡汤加芍药等。 若属于经脉挛急性的腹痛，其治就不独宣通脾络，必须缓急止痛。如“伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤……”（100）此“腹中急痛”，关键在一“急”字，除了提示急性腹痛，还喻示挛急腹痛。所以病机为中焦虚寒，寒性收引，脾络挛急所致。故其治，除了温阳散寒（桂枝、生姜）、通络止痛（芍药）外，还用饴糖，与原桂枝汤中的大枣、甘草相合，甘缓之力尤大，共奏缓急止痛之功。众所周知，小建中汤的止痛效果很好，温通与甘缓并举，是其根本也。由此可知，仲师于《伤寒论》中治腹痛，除大黄之泻下、芍药之通络、人参之补虚外，尚有饴糖、大枣、甘草之缓急，后者尤其对脏腑肌肉、筋脉的挛急性疼痛更为适宜。 （三）缓急止利 疾病之急，不但表现在筋脉的挛急方面，还表现于某一病证的急迫，如小便的“必苦里急”，大便的“暴注下迫”等。《伤寒论》中的下利证，就有“其人下利日数十行”的急迫情况，甘草泻心汤证就是如此。泻心汤证本属痞证，因为湿浊中阻，脾胃呆滞，升降失常，故常伴呕吐、肠鸣、下利等症。其下利并非主症，一般亦不太重，多为便溏而已。若是中气太虚，清气下陷，湿浊下迫，也会出现“其人下利日数十行”的特殊情况。下利如此急迫，故在半夏泻心汤的基础上重用甘草，并更名为甘草泻心汤。组方旨意非常明确，即以甘草为主，取其既补中又缓急的功用，一举两得，标本兼治。对此方之释，大多只强调甘草补虚的功能，而忽略其“缓急”的作用。若单纯为补者，何不加重人参，而只重甘草？ 曾治一食物中毒者，频繁水泻，日20余次，西医静滴，亦未控制，遂用葛根黄芩黄连汤重用甘草（30g），加车前子等药，服第1剂，水泻减半，3剂泻止，后用参苓白术散调理而安。本治重用甘草，即遵仲师之旨，取其缓急以止利也。 （四）缓急平冲 冲气里急，在《伤寒论》中见于奔豚证。乃发汗伤损心阳，心阳虚则肾水失制，水寒之气冲逆，就出现“气从少腹上冲心”的奔豚证。证分两类，以水气上冲为主者，治以苓桂甘枣汤；以寒气上冲为主者，治以桂枝加桂汤。两方主药分别是茯苓与桂枝，但均配伍甘草与大枣。桂枝加桂汤，乃桂枝汤的加减方，故原方中本有甘草、大枣。但苓桂甘枣汤药仅四味，除茯苓利水、桂枝温阳外，仍配伍甘草、大枣，其意义就非常明显。于奔豚证的治疗中，取两药之甘味缓急的特殊功用，平冲气、止奔豚，是仲师缓急治法的又一体现。 （五）缓逐水邪 邪在高位治宜缓，尤其是胸膈停痰停水之邪，法当攻逐，而攻逐痰饮，又需甘遂、大戟、芫花、大黄之属，此类药均药力峻猛，泻水迅疾，与高位之邪极不适宜，若不采取特殊措施，势必致药过病所、邪留不尽之弊。为解决这种高位之邪与峻猛之药的矛盾，就必须缓急。此所谓缓急，乃缓药力之急，使甘遂诸药下泻之力缓和，如此高位之水方得以尽除，缓逐水邪的典型方有两个，即十枣汤与大陷胸丸。两方又分别代表了缓逐水邪治法的两种形式：一是以“药物”体现缓急，如十枣汤。本方主治胸胁停水，水位高处，又称“悬饮”，药用甘遂、大戟、芫花，三味逐水药同用，堪称药力峻猛，故配伍大枣之甘，一者保护胃气，二者缓缓逐水。为了突出强调大枣在此方中的特殊功用，虽属逐水之方，却不以逐水药命名，反称之为“十枣汤”，仲师用心，可谓良苦。可惜的是，后世讲解十枣汤，均十分重视大枣的护胃之功，而很少涉及大枣的缓急之意，不免有失偏颇。 二是以“剂型”体现缓急，如大陷胸丸。此方主治大结胸证，本属水热互结于胸脘，若出现“项亦强，如柔痉”，则说明水结部位更高，阻滞经隧，致项部筋肉失养。故其治不但在大陷胸汤的基础上加葶苈泻肺水，杏仁降肺气、通水道，更为主要的是改汤为丸，取“丸者缓也”之意，以阻止甘遂、大黄药力太快，缓缓消除高位水邪，体现了治上宜缓的治疗法则。 （六）缓泻胃热 承气汤证在《伤寒论》中属“正阳阳明证”，因有形燥结，故用承气汤攻下燥结，泻热通便。虽然胃家实同为燥热结实证，又有所区别，有偏燥热者、有偏燥结者，故又分别治以大、小、调胃承气汤。 承气汤是以大黄为主药的泻下剂，亦属药力峻猛之方，尤其胃家热实，易化燥竭阴，导致诸如“目中不了了”“直视”“喘满”“循衣摸床”等亡阴危证，故仲师复列三条急下证以示警戒。如此是不是所有的阳明实热证都要“急下”呢？并非如此。如调胃承气汤证治，此方证以“蒸蒸发热”为特征，病机为胃中燥热偏盛，至于大便一般不甚结硬，治以清泻胃热为主，故方中除大黄外，用大量芒硝泻热。方中芒硝用至“半升”，竟比大承气汤（三合）量还要大。芒硝，乃软坚通便之属，泻下之力不如大黄，但泻热之力却长于大黄，故对于燥热偏盛的阳明实证，必须重用芒硝。然而重用芒硝，仅是调胃承气汤的组方特点之一，另一大特点是用甘草，且列于方中之首。本方用甘草其意有二：一是对药而言，即针对芒硝而设。清泻胃热须重用芒硝，但芒硝过寒易伤中气，故配甘草补益中焦，固护胃气。二是对病而言，即针对胃热而设。胃热当泻，但又不可泻之太急，致热邪留恋不尽，故以甘草之甘，缓硝黄之急，使之祛邪务尽。方后注称“少少温服之”，亦进一步证明本方治法之要在于“缓”。总之，“调胃”之意，确在甘草，但却包含了保护胃气与缓泻胃热的两种意义。 （七）缓通大便 阳明实证的治疗，不但有胃热当缓泻者，亦有便秘宜缓通者。如太阳阳明脾约证，虽亦属有形之燥结，但热邪不亢，病势不急，更为主要的是病机实中夹虚，甚至因虚致实。因此，对这种大便秘结，就不宜用承气汤峻急攻下，而要滋阴润燥，缓缓通便，代表方是麻子仁丸。 为了说明这种阳明病的特殊性，所以仲师称之为“脾约”。云阳明病却与太阴“脾”相关，绝不是单纯的胃家实。同时亦说明，这种阳明病的治法也不会像承气汤那样简单。脾约证的病机是脾阴不足，输津失常，不能为胃行其津液，致胃肠干燥，大便结硬。阴虚津亏为本，大便秘结为标，本虚标实，故宜润下缓治。具体措施有二：一是组方必须以滋阴润燥为主，方中麻子仁、芍药、杏仁、蜂蜜就体现此治；二是剂型必须以“丸者缓也”为要，所以用麻子仁丸改丸。 本方多治习惯性便秘，此种便秘尤当禁用承气汤，将麻子仁丸改丸为汤亦不适宜。我曾治一顽固习惯性便秘10余年的患者，初用汤法，服汤则便通，停药则复秘。后改丸剂，连服4料（每料服30天），脾阴逐渐得复，大便渐渐好转，终于治愈。足证慢性便秘治当缓图。 其实，便秘一症，若非伴高热、神昏、痉厥等危重情况，最忌急下。若急下之，当时痛快，但后患无穷。因为愈攻下，津愈枯；津愈枯，肠愈燥；肠愈燥，便愈硬。反复攻下，久而久之，就必然形成习惯性便秘。故便秘之治，丸剂最宜。 （八）缓祛风湿 风湿一证，治之不易。原因有三：一是多为久居湿地，寒湿渐侵得之，不易急图；二是风湿每多流注筋骨关节，顽固难拔；三是湿性重浊黏腻，治之缠绵难愈。所以，风湿证之治，若始得之风湿相搏，或湿邪仅中于皮毛肌表，可以急治，如麻黄加术汤、桂枝附子汤之属。相反，若风湿流注骨节，病位较深，病史较长者，则宜缓治，方可尽除湿邪。 对于风寒湿邪侵入骨节的顽固性风湿证，仲师有缓治之例证。如论述湿郁肌表的桂枝附子汤证后，又续论：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”此证之治，甘草非治风湿之专药，而以之名方，且列附子之前，显然有特殊的用意。其用意即“缓急”二字。一是针对“掣痛不得屈伸”，甘草缓筋脉之挛急；二是针对“骨节疼烦”，骨节位深，非湿郁皮毛肌肉可比，加之湿性黏腻，必顽固难拔，若骤然用汤，即使一时取效，也易致“风去湿存”。所以，当用甘草缓术、附、桂诸药温通胜湿之力，以缓缓拔除深入骨节之湿邪。总之，风湿之治宜缓，这无论是对邪气而言（湿性黏腻），还是对病位而言（深入骨节），均符合医理治理。余临床治增生性关节炎及顽固痹证，一般遵仲师缓治之旨意，采用丸剂，意在缓图，每获良效。 以上从八个方面，举例讨论了《伤寒论》的缓急治法，意在通过具体到方证分析，揭示缓急治法的种种适应证及具体处理方法，对临床及中医的治疗学有所裨益。 |
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