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齐鲁伤寒学术流派传承工作室 半夏泻心汤的疑难问题与临床应用 ★主审：曲夷 ★ 编辑：孙立佳 4 半夏泻心汤之用 从舍性取用法认识半夏泻心汤 , 就会从辨证用药思维角度开拓此方的临床应用。 笔者有如下体会。 4.1 治疗胃脘痞满胀痛, 用理气药不效 , 当用姜连辛开苦降法 胀满病, 用理气药 , 属常法。 然而临床有时运用理气药 , 疗效并不理想, 而改用辛开苦降法 , 则往往取意外之效。 如某女 , 以胃脘撑胀就诊,(患有胃窦炎病史), 前医屡用理气消胀药不效, 据苔腻改用半夏泻心汤辛开苦降法。 二诊他医因患者性情急躁复改予疏肝理气法。 三诊患者称初诊之药尚好 , 二诊之药无效。复又处以半夏泻心汤而获愈。 4.2 半夏泻心汤之用, 不可限于治痞, 更不可限于寒热错杂 虽然仲景原文以心下痛与不痛作为鉴别结胸与痞的指征, 但临证当灵活应用。“痞”虽为辨证论治之要点, 但临床不必局限于“ 痞” , 胃脘的胀、满、闷、痛、嘈杂等 , 都可用半夏泻心汤。 关键在于辨准病机 , 而病机之辨, 也不必仅着眼于“寒热错杂” ,而应重在“气滞湿阻” , 重在“苔腻”之辨。 只要抓住脾胃呆滞、湿浊中阻的基本病机, 就可用半夏泻心汤。 4.3 当注意半夏泻心汤的活用 由于痞证病机有偏热、偏寒、胃热脾寒及非热非寒几种不同情况, 所以半夏泻心汤的寒热药之用, 当灵活加减。首先应仔细体会仲景原方原量之旨义, 即为什么要多用一味寒性药, 多用一两寒性药 ? 此与湿浊中阻、郁久化热密切相关, 故痞证最多湿热 , 原方属常法之治。 当病机偏寒或胃热脾寒时, 则应适当调节黄芩、黄连与干姜的比例, 否则易生变故。 如某男, 患胃脘痞满(胃肠炎病史), 予半夏泻心汤 , 其中黄连 、黄芩 、干姜分别用 9 g , 药后胃脘痞满稍轻 , 但却增腹泻 , 日 2 ～3 次 。知凉药过重 , 遂去黄芩, 三诊非但痞满消失 ,腹泻亦愈。胃肠炎而属胃热脾寒的情况, 有时脾寒并无表象 , 而一旦寒药过重 , 即出现虚寒便溏之征 ,医者尤当注意。 4.4 当注意病因之辨, 善于合方之用 痞证常见湿热、肝郁、脾虚三大病机, 而半夏泻心汤最适用于脾胃湿热者。何况三种病机又常交互为病, 而又非单纯半夏泻心汤所能治。所以, 临证治痞 , 辨证思维当灵活。 首先要注意病因之辨。《伤寒论》 痞证, 多为误下 , 或邪气内陷, 或伤损脾胃所致。而后世痞证病因, 则多为饮食不节或情志不遂所致。 饮食不节致痞, 每每适宜于半夏泻心汤。 而情志不遂致痞 , 则为肝气犯胃(脾), 当用柴胡疏肝散。 肝胃(脾)不和常夹气滞湿郁为病, 此时最宜疏肝法与泻心法合用。 如某女, 患胃脘痞满 , 嗳气嘈杂(胃窦炎、胆囊炎病史), 每因情志不遂发作或加重 , 前医单用疏肝法疗效不明显。查舌苔黄腻, 知兼夹湿热壅阻, 处以半夏泻心汤合柴胡疏肝散, 数剂而轻 , 10 余剂临床治愈。 5 人参 、大枣、甘草补益的意义 痞本属实证, 半夏泻心汤中为什么用人参、大枣、甘草补益呢? 一般都笼统认为半夏泻心汤为攻补兼施之剂 , 问题是泻心消痞为什么要攻补兼施?所以仅仅理解为攻补兼施, 未尽仲景组方用药之义。若联系黄连汤、旋覆代赭汤、小柴胡汤三方分析, 就会发现半夏泻心汤与三方主证虽然有别 , 但均为治中焦病之方 , 均是七味药组方, 均用人参、大枣、甘草补中健脾。 补中健脾的治疗目的又有所区别 , 半夏泻心汤 , 通过补中健脾 , 以运化湿浊, 畅达气机, 即通过扶正以泻心消痞; 黄连汤, 通过补中健脾 , 以升降气机, 交通上下, 即通过扶正以消除寒格 ; 旋覆代赭汤 , 通过补中健脾 , 以运化痰湿, 条畅气机 , 即通过扶正以和胃降逆; 小柴胡汤, 通过补中健脾 , 以畅达枢机 , 和解表里 , 即通过扶正以祛邪。 可知凡中焦之病与少阳之病 , 不论虚实如何, 均应重视补中健脾法。此时扶正与祛邪两者, 往往不是并列关系 , 而是因果关系, 是扶正以祛邪, 即以扶正为手段达到祛邪之目的。由此可知, 仲景“保胃气”的意义 , 并非只着眼于正气, 有时也意在邪气。 中医祛邪 , 并非只有“泻”法 , 有时也“补”以祛邪。 【下期预告】
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