 在ACEI出现之前，噻嗪类利尿剂一直是治疗高血压的主流药物。 至今为止，美国、欧洲和中国等制定的一系列高血压防治指南仍推荐利尿剂为一线抗高血压药物。  噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪、氯噻酮、吲达帕胺、苄氟噻嗪、美托拉宗等。 袢利尿剂：呋塞米（心衰用药）。 保钾利尿剂：阿米洛利、氨苯蝶啶等。 醛固酮受体拮抗剂：螺内酯（心衰推荐）。 后三种一般不用于高血压用药。用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂，分为噻嗪型利尿剂和噻嗪样利尿剂两种，前者包括氢氯噻嗪和苄氟噻嗪等，后者包括氯噻酮和吲达帕胺等。 适应证与禁忌证 此类药物尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。 对高尿酸血症以及明显肾功能不全者慎用，后者如需使用利尿剂，应使用袢利尿剂，如呋塞米等。   降压机制 利尿剂主要通过利钠排尿、降低容量负荷而发挥降压作用。 噻嗪类利尿剂的降压机制： 1 抑制钠和氯在肾远曲小管管腔细胞膜的联合转运，使血浆和细胞外液容量减少而降低心输出量。 2 由于体液和肾小管液通过调节机制快速恢复稳定状态，大多数噻嗪类药在服药超过6小时后就几乎没有促尿钠排泄作用了。 3 长期降压作用与外周血管阻力降低有关，可能与降低血管平滑肌内Na 浓度有关。 吲达帕胺双重作用机制—利尿作用及舒张血管作用 1 利尿作用：20%作用于远曲小管近端，抑制远曲小管皮质对钠的重吸收，从而发挥利尿作用。 2 舒张血管作用：高亲脂性，80%作用于血管壁，使血管壁对血管加压胺的高度敏感性恢复正常，从而降低总外周阻力。 如何合理使用噻嗪类利尿剂降压治疗？ 1 低剂量； 2 长效制剂； 3 与RAS抑制剂联合治疗，可以抵消部分利尿剂带来的血钾降低的副作用。小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪6.25-25mg）对代谢影响很小，与其他降压药（尤其ACEI或ARB）合用可显著增加后者的降压作用。 不良反应 应用利尿剂降压时，需要注意血钾浓度的降低。有研究显示，血钾每下降1mmol/L，血糖浓度升高10mg/dL，注意监测血钾和血糖的变化。 氢氯噻嗪的不良反应具有剂量依赖性，因此用药时一定要从低剂量开始治疗。  其不良反应与剂量密切相关，故通常应采用小剂量。氢氯噻嗪最好不要用25mg，吲达帕胺最好不要超过2.5mg，如果有缓释剂，1.5mg就可以了。 临床医生为何不愿在初始治疗中使用利尿剂？ 尽管噻嗪类有长期的、得到公认的疗效记录，但其在高血压治疗中的作用仍不断引发争论。 使用率低的原因可能包括： 1 缺乏利尿剂的企业推广以及较新药物的大量销售。 2 宣传ACEI和ARB（而不是噻嗪类）有降压作用外的多效性。 3 顾忌与噻嗪类相关的不良电解质和代谢改变。 利尿剂治疗高血压，仍然是不错的选择，选对药物，降压不难！ |
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