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前不久，笔者的学生（一家社区医院的医师）遇到这样一个病例：王先生，46岁，快递公司员工，送了一天快递，非常疲惫，感到有点头疼、头晕，本想早点回家休息，但症状却逐渐加重，只好让家人陪着去附近社区医院就诊，一量血压，居然高达180/120mmHg，询问有无高血压病史，回答：否，就在医生进一步问诊之时，王先生居然说着话说着话就睡着了，虽呼之能应，但已无法正常回答医生的问题，王先生这种情况疑似出现了高血压危象，那么是何原因导致血压这样高呢？一筹莫展之时，家属提供了一个用药细节，原来，入秋天气转凉，王先生感冒后鼻塞难忍，就自己到药店买了一支滴鼻净使用，检查他的口袋，果然发现一瓶滴鼻药水----盐酸萘甲唑啉滴鼻剂，里面的药水已经用掉了差不多一半，看来王先生不止一次用它滴鼻子了。至此终于发现了其血压高的原因，殊不知，正是这瓶小小的滴鼻药水导致了王先生的高血压危象。 滴鼻剂升压原因 上述病例中王先生滴鼻所用药水的主要成分是盐酸萘甲唑啉，属于α-受体兴奋剂，可以收缩鼻粘膜血管，减少粘膜腺体分泌，减轻充血，从而达到改善鼻通气的目的，在人们使用时，药液到达鼻腔内被鼻粘膜吸收后，还会有一部分继续流向咽部。经过人体咽部吸收，进入外周血管，这样就很容易收缩外周血管，从而增加外周血管的阻力。对于普通人来说，正常血管有一定的自身调节功能，对血压影响也许不会很大（当然不排除高敏体质的人可能影响比较大），但是对高血压患者或潜在的高血压患者可能会导致血压升高，严重时会导致高血压危象，甚至造成严重心脑血管事件。王先生的情况是虽然他否认高血压病史，但并不排除他平时有血压高，只是没有发现，当然也不排除他药物用量过大而持久引起了高血压，但不管何种情况，其发病与滴鼻药物的应用有直接的关系。 临床上用于缓解鼻塞症状的滴鼻剂主要成分除了上述盐酸萘甲唑啉外，还有羟甲唑啉、盐酸麻黄碱，伪麻黄碱等药物，此类药物在全身或局部用药时均可以产生拟交感活性，升高血压。市售的滴鼻剂属于非处方药（OTC类），普通药店都有出售，普通人感冒鼻塞严重者或长期发作鼻炎的人很容易自行购买此类药物使用，但使用这类药物一定要仔细阅读说明书，或遵医嘱用药，千万不能自作主张滥用药物，对于高血压患者以及一些隐性高血压患者来说，一定要慎用或不用此类滴鼻药物。同时有提醒我们医生和药剂人员给病人使用此类药物时一定要谨慎，询问有无高血压病史，并向患者交代清楚药物的使用禁忌及注意事项。 药源性高血压 事实上上述王先生的情况属于药源性高血压。药源性高血压是指由于药物本身的药理作用和（或）毒理作用，或联合用药的相互作用，或用药方法不当导致患者血压升高，或者高血压患者在使用药物治疗的过程中出现血压的进一步升高，当血压>140/90mmHg时即考虑药源性高血压，它与我们用药目的无关而又不利于病人。本质上来说属于继发性高血压的范畴。 事实上药源性高血压并不少见，但却经常被忽视，一般来说，高龄、女性、肥胖、有高血压家族史、患有糖尿病或肾病的患者，对这样的药物比较敏感，特别是老年人，由于各脏器的组织结构和生理功能出现退行性改变，对血压的调节能力下降，同时常伴有多种基础疾病，治疗时合并用药也颇多，所以更容易导致药源性高血压。下面笔者参考文献对临床常见的可致高血压的药物及药源性高血压的处理措施做一总结，希望对大家临床用药有所帮助。 壹 常见的可引起药源性高血压的药物 非甾体类抗炎药 长期或大量服用布洛芬、吲哚美辛、美洛昔康、保泰松等非甾体类抗炎药，可引起水钠潴留、血容量增加、血压升高，甚至出现高血压危象。其主要机理是此类药物能够抑制环氧化酶合成，使前列腺素I2和前列腺素E2的合成和释放减少，导致血管收缩和水钠潴留。 需要注意的是不同的非甾体抗炎类药物对血压的影响存在一定的差异，其中吲哚美辛、萘普生对于血压影响幅度较大，罗非昔布引起血压升高现象最为明显，但是阿司匹林、布洛芬对血压影响幅度较小，因此联合使用时应根据对血压影响程度大小酌情选用。 激素类药物 包括糖皮质激素和盐皮质激素、以及甲状腺素等，长期大量使用，可使血压升高，甚至导致高血压危象。糖皮质激素和盐皮质激素均具有盐皮质激素样作用，可以引起水钠潴留，并激活交感神经，促进肝脏合成血管紧张素原，增加肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用，从而导致血压升高；而甲状腺激素增多可以直接增强心肌的收缩力，也可以通过增加心肌对儿茶酚胺的敏感性而间接地增强心肌的收缩力，使心排血量增加，导致心脏收缩期大动脉的压力即收缩压增加。 避孕药 口服避孕药是雌激素和孕激素的合剂，其中含有的雌激素成分最易引起高血压，这主要是与其能够促进水钠潴留，使血管内液体向组织间隙转移，减少循环血量从而兴奋交感神经导致血药升高。除此之外，雌激素还可以使血浆肝源性和肾源性血管原浓度增加，从而导致血压进一步升高。 重组人促红细胞生成素 重组人红细胞生成素可促进内皮素I释放、血栓烷素B2合成增加，前列腺素I2和血管内皮细胞一氧化氮合成下降，并使末梢血管异常反应性收缩，引起外周血管阻力增加，部分人用后可能导致血压升高。 免疫抑制剂 环孢素、左旋咪唑等可致血压短暂升高，发生机制主要与水钠潴留、交感神经的兴奋性增强有关。 抗抑郁药 三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂、5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制药均可引起血压升高。单胺氧化酶抑制剂抑制单胺氧化酶活性，使儿茶酚胺类物质和5-羟色胺蓄积，引起血压升高；三环类抗抑郁药物如丙米嗪、阿米替林和多赛平等，属于非选择性单胺摄取抑制剂，主要抑制去甲肾上腺素和5- 羟色胺的再摄取，增加突触间隙二者的浓度，产生拟交感效应，使血压升高。 拟交感胺类药 肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等使心肌收缩力增强，心率加快，心排血量增加，血管收缩，外周阻力增高。此外还可激活RAAS 系统，促使肾素释放，血压升高。 麻黄碱、伪麻黄碱、去氧肾上腺素、羟甲唑啉等在全身或局部用药时均可以产生拟交感活性，因此局部使用的鼻黏膜收缩剂、滴眼液或止咳糖浆可产生全身拟交感活性，进而增加血压。 麻醉药 利多卡因、丙泊酚等麻醉药由于可以阻断迷走神经，兴奋交感神经，从而易导致血压升高。 甘草及其衍生物 具有和人体肾上腺皮质产生的激素醛固酮相似的作用，因此长期或大剂量服用甘草及其衍生物可引起“假性醛固酮增多症”，使尿量减少、体内水分储存量增加，导致水肿，身体积存过量的钠引起容量扩张性高血压及低血钾、低钾性碱中毒及低醛固酮血症。 抗肿瘤药物 紫杉醇、顺铂、贝伐单抗是最易引起血压升高的抗肿瘤药物。这三种药物可以使NO生成减少，激活内皮肽-1系统，与此同时还可以导致急性肾衰竭，升高肾素水平促使血压升高。 阿片受体拮抗剂 纳洛酮是最典型的一种阿片受体拮抗剂，在拮抗大剂量麻醉性镇痛药后，由于痛觉突然恢复，可产生交感神经系统兴奋，引起血压升高。 其他药物 麦角胺、毒扁豆碱等可直接引起血管收缩。左旋多巴、卡马西平、利福平、胺碘酮长期大剂量使用也偶尔会引起血压升高，但机制尚不明确，因此在服用这些药物时应格外注意。 另外，除上述药物在使用过程中如果使用不当或使用过量可直接引起高血压外，药物之间药理作用的相加可导致血压急剧升高，如拟交感药与β受体阻断药合用可因β肾上腺素受体被抑制，而使α受体的效应过度增强导致血管强烈收缩引起血压升高，临床上也要引起注意。 贰 药源性高血压的处理 药源性高血压的升压机制比较复杂，一般情况下，病情较轻者，停药后可逆转，偶可出现高血压脑病、脑血管意外和肾功能不全等严重并发症；如果停药后血压不能够自行恢复，则在医师的指导下选用适当的降压药物进行治疗。 （1）长期使用上述药品时，要注意监测血压，当出现血压升高时，立即停药或调整药物，大多数患者的血压可在停药后恢复正常。 （2）对于使用药物后出现严重高血压的患者，应立即停药，并在停药基础上根据实际情况酌情选用利尿药或静脉降压药，平稳降压。 （3）出现高血压危象者可应用硝普钠、硝酸甘油等静脉滴注； （4）注意抗肿瘤药所引起的高血压，可选择雷米普利或ARB类等降压，但不能应用钙通道阻滞剂，因为其主要由肝药酶CYP3A4 代谢，而抗肿瘤药索拉替尼、西尼替尼等也均通过肝药酶CYP3A4代谢，因此具有肝酶抑制代谢和竞争排泄的相互作用，不宜选择，对持续的高血压者可及时停药。 （5）对于由于病情需要，无法立即停用可能引起药源性高血压的药物的患者，在病情允许情况下可考虑应该尽快撤药，或在增加血压监测的同时，根据可疑药物的升压机理选择适当的降压药物配合治疗。 叁 如何预防药物性高血压？ 预防药物性高血压请注意如下几方面： （1）高危人群使用有致高血压倾向的药时要极其慎重，在权衡利弊的情况下选用； （2）合理使用有致高血压倾向的药物，避免两种有致高血压倾向的药物同时使用； （3）避免长期大剂量使用有致高血压倾向的药物； （4）使用有致高血压倾向的药物一定要注意询问患者有无高血压病史及高血压家族病史； （5）使用具有致高血压倾向的药物时，应告知患者并指导他们定期监测血压，血压升高后及时采取必要的处理措施，避免严重不良反应； （6）医生应仔细询问患者所使用的药物，这对于减少过度医疗和避免药源性高血压是至关重要的。 参考文献： [1]李青泉,和丽丽,李刚.药物相关性高血压——经常发生却易被忽视的继发性高血压[J].中华高血压杂志,2019,27(07):687-691. |
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