分享

名中医任应秋:补法的运用

 秦明月之龙腾万 2019-11-19

名中医任应秋:补法的运用

疾病的变化是极其复杂的,但从宏观层面上来讲,不外“虚”和“实”两个方面。如“邪气盛则实,精气夺则虚”,“邪之所凑,其气必虚”,因此凡疾病都存在正、邪、虚、实多寡的问题。

有的正气虚,邪气盛;有的正气虚,邪气不盛;有的正虚虽不甚,而邪气特盛;有的正虚甚,而邪却不盛;等等情形,不一而足。例如,慢性肾炎,面部及下肢肿、全身乏力、腰酸痛、胃口不开、恶心、面色苍白或萎黄,甚至有低烧,舌质淡、苔白滑,在这些表现中,有的属“实”,有的属“虚”。水肿、恶心、苔白滑、腰酸痛,不能说这其中没有实邪;乏力、胃口不开、面色苍白或萎黄、舌质淡,肯定属虚证表现。

慢性肾炎是这样,其他的疾病亦往往如此,单纯的虚证、单纯的实证总是少数。虚证固然当补,若单纯地补、绝对地补、片面地补,就应慎重考虑了。兹就临床治疗常见的有关“补法”的几个问题提出来讨论。

一、补与散的关系

周慎斋的《读医随笔》中记载:“东垣谓参术补脾,非以防风、白芷行之,则补药之力不能到。”周慎斋还说:“调理脾胃,须加羌活以散肝结。”防风、白芷、羌活,都属发表、散气一类的药物,是借其“发”和“散”的作用,把补药的力量运到全身去,同时还可以通调三焦和经络的滞气,既可以促进营卫气血的运行,又可以给补药的输送开通道路,正所谓“不通三焦,难言益寿”。

所以,“补”和“散”的配合运用,在临床上的效果是比较显著的。当然,散药并不限于防风、白芷、羌活,他如川芎、乌药、香附、白檀香、郁金一类,都可以选用,因为这些药都有芳香通气的功能。再则,防风、秦艽,是散中之润药,很适合与补药配合应用,其他辛燥之品应该慎用,以免耗损津液。

在“剂量”方面也应该稍加注意。以补为主时,散药的剂量不能大过补药;若又需补正又要祛邪时,补药和散药可大致相当;正气虚而邪气盛者,发散药的剂量可略重一些。如李东垣的“清暑益气汤”,黄芪一钱、人参五分,而升麻、苍术都用到一钱;“调中益气汤”,黄芪一钱、人参五分,而柴胡、升麻却只各用二分;“补中益气汤”,黄芪一钱、人参三分,而升麻、柴胡只各用二分。由此可以看出“补”和“散”配伍应用时的剂量关系。

在临床上常用的方剂中,补、散并用最典型的首先是“补中益气汤”,其次是“参苏饮”、“玉屏风散”。“补中益气汤”治内伤劳倦、气虚外感等证,既用参、芪之补益,又用升、柴之升散,既能益气,又可除邪。“参苏饮”治肺气虚的风寒感冒,用“人参”以补气,姜、枣以和中,用苏叶、葛根、前胡以散邪,桔梗、二陈以开表,木香、枳壳以宣里,表里应和则病自除。

“玉屏风散”出自《世医得效方》,用黄芪六钱、白术二钱、防风二钱,治卫气虚弱风邪久留不散之自汗不止,“黄芪”补三焦而实卫,是补剂中的风药,“防风”遍行周身,为风药中的润剂,“白术”健脾胃、温肌肉、培土以宁风;全方补则卫气固,散则风邪去,一补一散的临床效果非常好。我曾于“玉屏风散”中加丹参、玉竹治愈“盗汗”多例,亦取养阴以固津之义。《内经》云:“夺血者无汗,夺汗者无血。”汗出既多,自不能不养其血也。

二、补与消的关系

凡脏腑、经络、肌肉之间本是通畅的,一旦有了异物壅滞其间,便要为之“消散”,以恢复其通畅无阻的状态,这就是“消”的概念,又称“消导”。具体说来,如磨积、化食、豁痰、利水等治法,都属于“消”的范围。这几种疗法,除“利水”之外,其应药病愈并不像或吐、或下那样有形迹可见,“病消于无形”也是“消”法的含义所在。

硇砂、槟榔的消气积,干漆、鳖甲的消血积,芦荟、芜荑的消疳积,都属于“磨积”的一类;阿魏、红丸(三棱、莪术、青皮、陈皮、干姜、胡椒)的消宿食,神曲、平胃散的消新食,萝卜的消面积,山楂的消肉积,都属于“化食”的一类;“小青龙汤”消冷痰,“小陷胸汤”(黄连、半夏、栝蒌)消热痰,都属于“豁痰”的一类;“实脾饮”(白术、茯苓、厚朴、大腹子、草果仁、木香、木瓜、附子、干姜、甘草、生姜、大枣)的消阴水,“疏凿饮子”(商陆、羌活、秦艽、槟榔、大腹皮、茯苓、椒目、木通、泽泻、赤小豆)的消阳水,都是“利水”的一类。

积聚、停食、痰饮、水肿等病变,往往都可以见到有正气虚损的一面,只是有程度轻重的不同罢了,因此单纯用消导法往往收不到理想的疗效,所以戴复庵在《证治要诀》里说:“治淋之法,宜施以调气之剂。盖津道之顺逆,皆一气之通塞为之也。如不效,宜投以益血之方,盖小便者,血之余也,血苟充满,则滋腴下润,自然流通。”

临床上确有用“生料五苓散”加阿胶、车前子治愈“小便滴沥而涩痛”的先例。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》篇用“白虎加人参汤”治淋病而渴欲饮水、口干舌燥者;用“猪苓汤”治脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者。前方是用补土生金以通淋法,以金为水之上源也,火灼肺金津气两伤者,这是最有效的方剂。后方是利水而不伤阴的善剂,用于胃肾两经津涸液燥时最有捷效,方中阿胶质润养阴而滋燥,滑石性滑去热而利水,佐以二苓之渗泄,既疏浊热而不留其瘀壅,亦润真阴而不苦其枯燥,这是滋养“无形”以消“有形”之法。

又如积、聚、癥、瘕一类疾病,人皆知其应用“消散”的方法,但邪气久积,正气渐虚,须以补、消叠相为用。如薛立斋用“归脾汤”送下“芦荟丸”,程普明用“五味异功散”佐以“和中丸”(白术、厚朴、陈皮、半夏、槟榔、枳实、木香、甘草)以消积块,都是消补并行之法。

凡属消导药,多有损于气血,不宜过用,只需消及大半,便需补其气、调其血,导达其经脉,俾营卫流通,积块便自然消散了。我常用“驱寇饮”治胃痛,失笑散、独圣散加人参、三七治心绞痛,往往取得较好效果,也是“消”中兼“补”的意思。

三、补与泻的关系

虚证宜“补”,实证宜“泻”,尽人而知之。但有体虚而证实者,如素体虚弱而又冒风、伤食之类;有体实而证虚者,如强壮之人劳倦、亡阳之类;也有体本不虚而邪深难出者;或体已极虚而外邪尚伏者。种种不同,若纯用“补”则邪气益固,纯“泻”则正气随脱,此证未愈,彼病益深,所以不能没有攻、补同用之法。

例如白虎加人参汤,治热结津乏证(汗出热不退、烦渴饮水)。石膏治三焦火热,功多于清肺,退肺中之火,故用为君;知母救肺,泻心火,滋水之源,人参生津益所伤之气,共为臣药;粳米、甘草,补土以生津为佐,盖以金为水之源也。方中石膏、知母所以消热结,是“泻”;人参、粳米、甘草所以治津乏,是“补”。

又如调胃承气汤,治燥实液亏证(汗后恶热、谵语心烦、中满)。大黄苦寒,芒硝咸寒,二味并举,所以攻燥实,是“泻”;甘草甘缓,调胃生津,所以治液亏,是“补”。

又如柴胡加龙骨牡蛎汤,治误下坏证(伤寒**日下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不能转侧),此为不应下而下之,既虚其里又伤其表。其胸满、烦、惊、谵语,为热甚而神不守也;小便不利,为里虚而津液不行也;身重不能转侧,气滞而关节不利也。柴胡、桂枝,所以散未尽之表邪,黄芩、半夏,所以清内陷之里邪,都是“泻”;人参、茯苓、生姜、大枣,所以益气回津,龙骨、牡蛎、铅丹,所以收敛神气而镇惊,都是“补”。

再如附子泻心汤,治里热表虚证(伤寒表解,心下痞,恶寒汗出)。热邪结于心下则“痞”,用大黄、黄芩、黄连以泻热痞,此是“泻”;恶寒、汗出是表阳虚,附子以温表阳,此是“补”。

问曰:两药异性,一水同煎,使其相制,则攻者不攻,补者不补,不如勿服;若或两药不相制,分途而往,则或反“补”其所当“攻”,“攻”其所当“补”,势必不唯无益,而反有害?

徐大椿在《医学源流论·卷下·攻补寒热同用论》中回答了这个问题,他说:“盖药之性,各尽其能,攻者必攻强,补者必补弱……如大黄与人参同用,大黄自能逐去坚积,决不反伤正气;人参自能充盈正气,决不反补邪气……如疟疾之用小柴胡汤……用柴胡以驱少阳之邪,必不犯脾胃;用人参健中宫之气,人参必不入肝胆。则少阳之邪自去,而中宫之气自旺,二药各归本经也。如桂枝汤,桂枝走卫以祛风,白芍走营以止汗,亦各归本经也。以是而推,无不尽然。”

不过补泻并用,须知避邪,方无隐患。如何避邪呢?钱仲阳说:“肺有邪而虚不可攻者,补其脾而攻其肺。尤有要者,病在气分而虚不任攻者,补其血而攻其气;病在血分而虚不任攻者,补其气而攻其血。如是则补药之力,不与邪相值,不致连邪补著矣”(《读医随笔》)。

叶天士谓:“久病必治络。”其谓“久病”,气血推行不利,血络之中必有瘀凝,故致病气缠延不去,需疏其络而病气可尽也。朱丹溪治“久病”,必参用解郁法;滑伯仁谓每用补剂,参入活血通经之品其效果捷;《史载之方》之多用三棱、莪术;王清任方之多用桃仁、红花。等等,都具有同样的意义。《内经》一再提出“疏气令调”、“去菀陈莝”,极有深义。

还有以泻为补、以补为泻之法,即攻其食而脾自健,助其土而水自消之类。还有选用攻补之法时,补泻两方按早晚分服,或分日轮服,这也是“复方”的一种类型,既用补方,又用泻方。

四、补与清的关系

清法是针对热证病变提出来的。《内经》中云:“热者寒之,温者清之。”是说不同程度的“热”,便用不同程度的清法。这里不讨论对单纯热实证使用清法的情况,只讨论在运用补法中兼用清法的几个方面。

第一,气虚而有热邪时,应于益气药中佐以清热。李东垣《脾胃论》的“清暑益气汤”足以说明这个问题,方中人参、黄芪、白术所以补气之虚,葛根、黄柏、泽泻所以清暑热之邪。

李东垣于该方的加减用法时说:“心火乘脾,须用炙甘草以泻火热而补脾胃中元气。”又说:“又宜少加黄柏,以救肾水,盖甘寒泻热火,火减则心气得平而安也。”还说:“借用大寒之气(指黄柏)于甘味中,故曰甘寒泻热火也。”可见治疗气虚证中的火热,总以“甘寒”为宜,或者化“苦寒”为“甘寒”,以“甘”能回津,“苦”则燥津也。

第二,血虚而有热时,应于补血药中佐以清热。如“当归六黄汤”之类,方治血虚盗汗、内伤晡热。寐则卫气行阴,阴虚有火之人,阳火与阴水相争,阴液失守,外走而“汗出”,故用当归、二地以生阴血,黄芩、黄连、黄柏分清上、中、下三焦之火热,妙在仅用黄芪以实表,改变阳争于阴汗出、营虚卫亦随之而虚的局面,所以黄芪反比他药为重,这也说明清虚证之热,不宜重用苦寒之品。

第三,真阴不足而火热上炎者,宜用“六味地黄丸”壮水之主以镇阳光,也就是补水以济火的方法。王太仆说:“大热而甚,寒之不寒,是无水也,当滋其肾。”“六味地黄丸”脱胎于“肾气丸”去桂、附之辛热,而注重于镇补。地黄、山萸,补血益精以壮水之主;山药、茯苓,健脾运化以培水之源;丹皮、泽泻,清血泻热以疏水之滞。

如血虚阴衰,则以“熟地黄”为君;滑精则以“山茱萸”为君;小便淋涩则以“泽泻”为君;心意不足则以“丹皮”为君;小便或多或少,或赤或白,则以“茯苓”为君;皮肤干涩则以“怀山药”为君。四通八达,随用皆宜,至于用“缩砂仁”制“地黄”,不特无减食作泻之虞,并可助脾气之运转,以遂其阳生阴长之妙。

第四,津液亏虚而火犹不已,病在上焦者,用“沙参麦冬汤”的甘寒法。方中沙参、玉竹、麦冬、花粉补其亏损的津液,桑叶、生甘草、扁豆清其未了之火热,凡燥伤肺津,或热,或咳者均适用;病在中焦者,用“益肠胃”的甘凉法,沙参、麦冬、冰糖、细生地、玉竹、五味等药,无一味不是边补边清,用于阳明温病下后汗出邪去而津未复者最适合。病在下焦者,用“黄连阿胶汤”的苦甘咸寒法,阿胶、白芍、鸡子黄所以补阴之虚,黄连、黄芩所以清灼阴之火,这是治少阴温病真阴欲竭壮火复炽心烦、不得卧的祖方。

总之,清、补同用于有虚有热之证,“虚”有多少?“热”有多少?最为留心之处。虚重热轻,“补”药之力应大过“清”药之力;虚轻热重,“补”药之力应小于“清”药之力。若用之相反,便会招致不良后果。

    本站是提供个人知识管理的网络存储空间,所有内容均由用户发布,不代表本站观点。请注意甄别内容中的联系方式、诱导购买等信息,谨防诈骗。如发现有害或侵权内容,请点击一键举报。
    转藏 分享 献花(0

    0条评论

    发表

    请遵守用户 评论公约

    类似文章 更多