《Hormones (Athens,Greesce)》杂志 2019年 11月 13日在线发表希腊Kontogeorgos G和Thodou E.撰写的述评《MGMT是预测在进袭性垂体瘤中替莫唑胺反应的最佳指标吗?替代标志物和前瞻性治疗模式。Is MGMT the best marker to predict response of temozolomide in aggressive pituitary tumors? Alternative markers and prospective treatment modalities.》（ doi: 10.1007/s42000-019-00145-1.）。引言大多数垂体瘤有良性的临床进程。然而，有一部分患者表现出进袭性行为，出现早期复发，迅速进展，并且对常规治疗有抵抗性。大约0.2%的垂体癌表现出明显的恶性，可引起中枢神经系统和/或远处的全身转移。目前，大多数垂体腺瘤可以通过现代外科技术和先进的药物治疗手段成功治疗，尽管上述提到的亚群可能需要辅助放疗。临床进袭性难治性肿瘤仍然是治疗难题。替莫唑胺(TMZ)是一种通过阻断DNA复制来抑制肿瘤进展的烷基化化疗药物，目前已成为对常规治疗方式具有抵抗性的进袭性/恶性垂体肿瘤的合理治疗选择。接受TMZ治疗的患者有显著的5年总体生存率的提高。TMZ的细胞毒性取决于O-6甲基鸟嘌呤DNA转移酶(MGMT)的表达，这是一种DNA修复酶。由于肿瘤细胞中MGMT的存在使TMZ的有效性失效，MGMT的阴性表达可预测治疗的反应性，有几项研究报道MGMT表达的缺失与TMZ与难治性进袭性腺瘤的有效性之间存在良好的相关性。TMZ也能吸收低的MGMT的存储，这在呈现阴性或低MGMT表达的肿瘤中表现得很明显，而这些MGMT表达被从相应的患者中去除。然而，考虑到部分MGMT阴性肿瘤的患者无反应，值得怀疑检测到的MGMT的免疫组化结果是否是假阳性或是假阴性。存在这种诊断困境，意味着尚难确定MGMT是否是选择用TMZ治疗的患者的最佳预测生物标志物。目前，已有其他标志物可以替代MGMT。本文试图阐明检测MGMT的免疫组化，同时试图阐明现有的临床争议。此外，它还提供了替代的生物标志物，以及TMZ以外的新出现的治疗手段，用于治疗难治性进袭性垂体瘤。有争议的问题MGMT目前被认为是选择接受TMZ治疗的垂体癌和进袭性腺瘤患者金标准。通常，低MGMT表达的缺失可以预测TMZ治疗的反应。然而，在一些MGMT明显阴性的患者中，腺瘤没有反应。这种MGMT表达与TMZ治疗反应的不一致性尚未得到充分阐明。在最近的一项研究中，我们详细描述了可能导致MGMT表达假性较低或假阴性的技术问题，在直接应用体免疫组化检测MGMT的单克隆抗后，除1个腺瘤外，其余都呈阴性(96%)。令人惊讶的是，在使用蛋白酶水解酶或Tris-EDTA缓冲液预处理（either proteolytic enzymatic digestion with pronase or with pretreatment of Tris-EDTA buffer），应用抗原修复方案后，另三个最初阴性的腺瘤变为阳性，其余21例(84%)继续产生阴性结果。这种MGMT表达的3倍增长可能解释了MGMT假阴性的腺瘤患者毁损TMZ治疗缺乏有效性的原因。考虑到MGMT免疫组化的不一致性，一些临床医生依赖Ki-67 LI的升高或p53的高表达来开始TMZ的用药，而不要求病理学家评估MGMT状态。然而，这些标记物不能预测TMZ治疗的有效性，有几篇报道显示MGMT表达与Ki-67 LI在TMZ治疗的有效性方面没有显著相关性。另外，关于不典型腺瘤可能具有更具进袭性临床行为的假设从未得到证实。因此，在世界卫生组织（WHO）最新版的垂体腺瘤分类中，不推荐使用Ki-67和p53进行常规诊断。因此，“不典型腺瘤”这个分类已被淘汰。技术问题的含义虽然有针对MGMT的特异性单克隆抗体，但有几个参数干扰免疫组化过程，造成了技术问题。这些参数包括分析前和分析后的条件（pre- and postanalytical conditions）。分析前的问题包括延迟或延长福尔马林固定腺瘤样本。甲醛，虽然目前被用作组织固定的标准方法，但需要特别注意，以便克服免疫组织化学方面的问题。此外，石蜡组织块的保存时间也至关重要。后分析条件包括建立抗体的最佳可行的稀释，这应由最终用户确定。此外，抗体或检测系统的低敏感性可能导致假的免疫反应。揭开组织标本中隐藏的抗原位点需要使用抗原修复协议进行预处理。最佳方案应在每个病理实验室仔细评估和标准化。需要强调的是，应用合适的抗原修复免疫组化方案对于接受TMZ治疗的合适的患者获得一致的结果至关重要。一般来说，阴性或低的MGMT表达被认为是开始TMZ治疗的预测标准。然而，目前还没有对于评价MGMT表达的最佳体系的共识。此外，对于阳性核的截断百分比应该是多少也没有一致意见。其他问题涉及一个观察者的多次观察的不同结论和多个观察者的不同结论的差异(interobserver and intraobserver variations,)，这些差异很难消除。高级的预测生物标志物MGMT表达的确切机制至今仍未明确。MGMT启动子甲基化(MGMT-PM)是被提出的抑制MGMT表达的机制之一，其结果是降低了MGMT蛋白水平。MGMT启动子甲基化(MGMT-PM)在进袭性垂体瘤中较为常见。在一项包括10例原发性垂体癌、4例播散性转移和12例静默型3型垂体腺瘤的研究中，研究人员调查了MGMT- PM的存在。根据WHO最近的分类，后者被重新命名为“多激素型PIT-1阳性腺瘤”（“plurihormonal PIT-1 positive adenomas”），属于新引入的“高危腺瘤”（“high risk adenomas”）分类。总的来说，33%的垂体癌在肿瘤和转移性标本中均表现为均质的MGMT-PM，而50%的标本中MGMT表达较低。对于静默型3型垂体腺瘤，42%的腺瘤为MGMT-PM，而MGMT免疫染色以阴性为主(92%)。虽然在一些研究中，MGMT-PM与MGMT免疫组化呈负相关关系，但在垂体肿瘤中MGMT表达调控的作用仍存在争议。与MGMT表达相比，上述与MGMT免疫组化相关的技术问题对MGMT-PM状态的评价无影响。因此，该方法被认为是比MGMT免疫组织化学更可靠的选择]。然而，MGMT调节机制的复杂性强调有必要对MGMT变化与患者对TMZ的反应之间的关系进行更深入的研究。DNA错配修复(MMR)蛋白MLH1、MSH2和MSH6(分别为MutS同源蛋白2和MutS同源蛋白6)可作为MGMT的替代标志物来预测对TMZ治疗的反应。在MMR途径中，MSH2和MSH6的异源二聚体检测DNA碱基不匹配，这些不匹配可能是由于DNA复制错误或DNA损伤造成的。在DNA合成过程中，该通路激活G2-M DNA损伤检查点，刺激凋亡机制。进袭性垂体瘤中MMR蛋白的表达与TMZ治疗的疗效有关。MSH6的核免疫表达与TMZ治疗的显著反应相关。MSH6阳性肿瘤患者对TMZ有反应，而其他免疫阴性肿瘤患者则无反应。遗憾的是，许多患者最终对TMZ治疗产生了耐药性。值得注意的是，从对治疗有反应的患者中切除的腺瘤显示MSH6免疫反应性的缺失。然而，最近的一项研究报告显示，复发的患者和出现缓解的患者的MSH6免疫反应性无差异。除了MSH6外，在一例对TM产生快速耐药性的患者观察到有MSH2的丢失。可以想象，在肿瘤进展过程中，MSH2和MSH6表达的缺失可以解释对TMZ耐药的发生。新颖的和新出现的治疗方法最近出现了一种新的治疗方法，用于治疗对TMZ产生耐药性的进袭性肿瘤患者，这种方法是目前推荐的一线化疗方法。贝伐单抗（Bevacizumab）是一种针对血管内皮因子(VEGF)的抗血管生成药物。贝伐单抗抑制血管生成，从而抑制肿瘤生长。该药物最近以单药治疗或联合TMZ应用于两例患者，其中一例患者为临床进袭性静默性促肾上腺皮质激素腺瘤亚型2，另一例患者为对VEGF具有免疫反应的功能性促肾上腺皮质激素垂体癌。贝伐单抗在分别26个月和5年的随访中阻止肿瘤进展。值得注意的是，VEGF的表达预示着良好的治疗结果。因此，在开始抗VEGF治疗之前，应先对VEGF进行免疫组化评价。酪氨酸激酶抑制剂(TKI)属于包括表皮生长因子受体(EGFR)的ErbB（上皮生长因子）家族。TKI通过ErbB信号通路起作用，导致靶蛋白TK磷酸化水平降低。多达三分之二的库欣病患者表现出泛素特异性蛋白酶8突变，这可能是促肾上腺皮质激素肿瘤中EGFR信号增加的基础。吉非替尼是一种EGFR靶向的酪氨酸激酶抑制剂(TKI)，对主要表现有EGFR的核表达的促肾上腺皮质激素细胞腺瘤有治疗作用。吉非替尼阻断EGFR活性，抑制肿瘤细胞增殖，诱导细胞凋亡。吉非替尼治疗促肾上腺皮质激素细胞腺瘤可降低肿瘤体积和皮质酮水平。拉帕替尼是一种EGFR/ErbB2酪氨酸激酶抑制剂的口服药物，已用于6例已接受最大耐受剂量的多巴胺激动剂治疗的进袭性泌乳素腺瘤患者。6个月后，一例患者的肿瘤体积缩小，另外三例患者的泌乳素(PRL)水平降低了42%。在3例肿瘤中未检测到EGFR和ErbB2免疫组化表达，且与治疗反应无关。结果表明，使用拉帕替尼针对EGFR/ ErbB2的靶向治疗可控制进袭性泌乳素腺瘤的持续生长。免疫检查点抑制剂(ICPIs)可能是治疗进袭性垂体瘤的另一种选择。只有一例促肾上腺皮质激素细胞垂体癌患者连续使用纳武单抗（nivolumab）和伊匹单抗（ipilimumab）(分别为抗CTLA -4和抗PD - L1单克隆抗体)治疗。观察到治疗后原发肿瘤体积缩小59%，主要的肝转移体积缩小92%，同时血浆ACTH水平下降。< 1%的肿瘤细胞有MSH6和PD-L1染色免疫组化表达。经过6个月的治疗，患者继续有反应。因此，免疫检查点抑制剂(ICPIs)是治疗尤其是对TMZ耐药进袭性垂体瘤患者的一种潜在的替代方法。依维莫司Everolimus (EVE)是一种口服mTOR抑制剂。在与FKBP12结合后，该药物抑制mTOR及其下游信号级联，导致蛋白质合成下降、细胞生长减少和细胞周期停滞。到目前为止，已经对6例进袭性脑垂体肿瘤患者试用了依维莫司（EVE）。三例患者，一例患有泌乳腺瘤，另两例患有促肾上腺皮质激素细胞腺瘤，在接受EVE联合其他治疗方式的同时，在5到12个月内表现出短暂的稳定性。考虑到病例数量非常少，mTOR抑制剂是否对那些对其他治疗方式(包括TMZ)没有反应的高经袭性、难治性垂体肿瘤患者有作用还有待进一步研究。综上所述，在过去十年中，进袭性垂体肿瘤的治疗取得了显著进展。考虑到免疫组织化学在预测标志物检测中的重要性，有关导致假阴性结果的技术缺陷的知识可以解释目前的临床病理争议。其他标志物，如MSH6，可能是MGMT更好的替代物。TMZ以外新出现的治疗方法，如抗VEGF治疗和其他新颖的、明显有前途的治疗选择，为垂体进袭性肿瘤的未来治疗开辟了新的视野。 |
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