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尊敬的师父好！各位同门大家好！ 根据安排，今天，我汇报一下对太阳表证治法与运用的思考，不妥之处请师父和各位批评指正。 1 太阳病，是伤寒初期的表证阶段。 此定义有两个要点，一是病理阶段是初期，即伤寒的开始阶段，二是证候性质属于表证。 太阳表证的基本特点是，脉浮、头项强痛而恶寒。 其证候类型，一是卫强营弱的太阳中风证，二是卫闭营郁的太阳伤寒证，三是热多寒少如疟状的表郁轻证。 由于其基本病机属于寒邪束表，导致营卫不和，故其治疗大法均为辛温表散，方用麻桂之属，或解肌祛风，或发汗解表。 太阳病表证用解表法，这是没有疑义的。 我思考的问题是： 第一，太阳病，是不是专指寒邪袭表的表证？其判断标准是什么？ 第二，外感寒邪可以引起太阳病，内伤引起的病位在表的病症算不算太阳病，可不可以用开表法？ 第三，两经三经合病，其病机证治有何特点，是治从少阳还是治从太阳？ 2 下面，我举三个案例，谈谈我对这些问题的认识。 病案一：某女，19岁，在校大学生。 主诉：面部痤疮长年不愈。 从上高中开始，脸上疙瘩就开始生长，经中西医多次治疗，疗效不佳且逐步加重。 刻下症见：形体偏胖，喜食荤腥，皮肤粗糙，面色萎黄，额头、两颧及唇周下巴痤疮满布，此起彼伏，两年不愈。无头项强痛，不恶风寒，口中和，纳可眠可，小便偏黄，大便两三日一次，偏干，舌红苔白腻，脉沉滑。 我当时的判断是，患者不恶风寒，无头项强痛，故排除太阳病。 小便黄，大便干，面色萎黄，脉沉滑有力，属阳明病湿热阻滞中焦，浊气不降，治以清热利湿解毒，通便泻浊，方用调胃承气汤合五味消毒饮，七剂水煎服。 一周后患者报告，大便每日一次，小便清，但痤疮不见好转。这个情况出乎我的预料，方证对应为什么痤疮不愈？ 突然，我想起师父线上讲课时说过的一句话，“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”。 本病多发于青年男女气血充盛者，汗出当风，毛窍闭塞，寒束其外，营卫郁于内，外寒内火，郁而为痤。 故治疗应当开其表，散其热，郁热得通，结者乃散。于是调整处方为：麻杏石甘汤、茵陈蒿汤合桂枝茯苓丸。 麻黄20g、杏仁10g、甘草10g、生石膏50g、茵陈10g、山栀10g、大黄9g、桂枝9g、茯苓15g、白芍15g、丹皮20g、桃仁15g，七剂，水煎服。 服7剂后，患者痤疮频发的势头戛然而止，原有痤疮由红变黑，不再化脓，嘱再服7剂，尽剂而愈。 这个病案说明，没有头项强痛而恶寒的症状，但皮肤病有寒郁肌表病机的，可以归入太阳病范畴，治用解表法。 病案二：某女，32岁，2019年7月29日就诊。 主诉：生育第二胎半年后，肢体麻木，时发头痛、周身疼痛重着，腹痛隐隐。伴胸闷心烦心悸，头晕恶心，口干舌燥，纳差，失眠。 行脑部CT和手足关节CT扫描无异常，自服三七粉、西洋参粉无效，后就诊于当地中医，服用新加汤三个月，仍未见好转。 刻症所见：体胖，面目，尤其是两眼睑浮肿，肢体动作迟缓，气短懒言，情绪不稳，纳少，二便调，舌淡红苔白腻，无瘀斑，齿痕重，脉沉弱。 本案，前医针对患者产后虚弱，肌肤失养之疼痛，治用新加汤，应该说思路没有错。 为什么疗效欠佳？对此我思考良久，并对患者脉证进行了仔细探查。 首先，患者头痛身痛骨节痛，符合太阳表证特征，新加汤是桂枝汤的变方，虽然主治营血不足的肌肤失养症，但桂枝芍药组合仍然具备解肌祛风、调和营卫的功能，之所以疗效欠佳，应该是忽视了产后虚弱症之外的其他症状。 身体重痛、眼睑浮肿当为水气病之风水证，胸闷为水饮内停，心烦心悸为水热互结攻冲于心，头晕反映了“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”的特征，肢体麻木则为湿邪闭阻经络，脉道不通。 《金匮·水气病脉证并治篇》第十一条，夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴，病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水可下之。 第五条：里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水，假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之。 根据对患者风水相合的病机判断，我的治疗方案分成两步，一是用越婢加术汤加减消风散水，解表清里；二是用小建中汤加减调和营卫，缓急止痛。 第一付药服用一周后，病人面部浮肿消失，第二付药服用半个月，身疼腹痛、关节麻木等诸症若失。 本案说明，没有脉浮、恶寒等症状、但属风水证的，也可归入太阳病的范畴，但在治疗上要视主症与兼症的轻重，先祛其实，再补其虚。 病案三：某男，61岁，2019年8月10就诊。 主诉：干咳半年余。 患者原居住河北承德市，2018年在山东威海购房，并与当年7月移居威海，由于年岁较高，身体未能及时适应从内陆气候到海洋性气候的转变，故在威海居住不久便患上感冒，自购连花清瘟胶囊，服完一盒，表证解后，从此干咳不止，昼夜无休。 虽服用养阴清肺丸、川贝枇杷膏等，症状不见缓解，自己怀疑患上肺癌。 刻症所见：咳声洪亮，干咳无痰，咳剧则胃逆作呕，脖梗发硬，但头汗出，两胁牵引作痛，面色晦暗，晨起口苦咽干，鼻腔干燥，无恶风恶寒，纳差，汗少，手足温，二便尚可，舌红，苔薄黄，脉浮弦数，右寸跃上鱼际。 见此症状，我立刻想起伤寒论99条：伤寒四五日，身热恶风颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。 本条要义为三阳合病，治取少阳。患者的症状几乎与此条如出一辙，因此我毫不犹豫地给服了小柴胡汤合百合知母汤，自认为解决他的咳嗽有九成把握。 没想到一周后，患者情况依然如故，口苦依旧，右寸脉还是飞上鱼际，干咳不见好转。见此情景，我当时有点蒙，经方怎么不灵啦，还是我辨证有误？ 于是，我重新切脉，此人脉象非常奇特，其浮数之状让我终身难忘，手指一搭寸口，他的脉搏就反弹我的指肚，即使不做举按寻，也能看到他的三部脉搏动，这是什么问题？ 我口中念念有词，太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。 张仲景为什么把脉浮放在第一位，说明这是太阳病最典型的特征。难道是患者半年前的感冒仍然未愈，邪气留恋在表？ 想到此 ，我迅速意识到，99条小柴胡汤证治虽属三阳合病，但证属少阳为主，太阳阳明在次，故可用和枢机之法三阳同治。 此人，自用莲花清瘟解表，虽有清热之功，但寒湿之邪未去，表闭营郁，邪入少阳，则见少阳诸证。 在太少合病不分仲伯的情况下，只用小柴胡而漠视太阳病，效果自然不好，于是，我在原方基础上合入葛根汤，嘱其服药后加服热粥一碗取微汗。 两付用完，患者就来电话说，咳嗽大为减少，七付药后，各种症状皆缓，遂以沙参麦冬汤善后。 3 我举这三个例子想表达的意思是，师父的著作和课件，用大量篇幅讲太阳病，说明六经辨证中辨太阳脉证非常重要。 判断太阳病，一是脉浮头项强痛而恶寒，这是基本标准，临证必须胸有定见，但也不必追求诸证悉备，例如，有些表证患者并无脉浮体征，要结合四诊判断。 第二，太阳主表，故病位在表的病证，如痤疮、湿疹、风水证等，不论病因是里寒湿还是里湿热，都可以在治里证的同时兼用解表法，否则，不解表则病必不除。 第三，伤寒论398条，每个条文都可以当成一个病案来读，仲景所示的治法也只是示例，三阳合病治用小柴胡，有的有效，有的则无效，不是医圣说的不对，是我们读书读死了。 三阳合病既可以独治少阳， 也可以太少同治，也可以三阳同治，关键取决于何经邪重。 不管如何治，一个基本点是，并病合病，分清主次，有表必须解表，千万不要忽视太阳病。 想要彻底明白这个问题，还是要反复读师父的讲义，同时要勤于临床思考。 以上汇报，不妥之处请师父和同门批评指教。 谢谢大家！ |
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