常见的关节脱位及手法整复，都在这里了！

吕良友

厦门市同安区中医医院骨科主治医师。福建省中西医结合学会骨科微创青年委员、福建省中西医结合学会骨质疏松分会委员、厦门中医药学会中医骨伤分会委员、海峡南少林手法医学协会委员。擅长中医骨折手法整复、小夹板技术、膝关节骨关节疾病的诊治，能独立开展常见四肢创伤手术、膝关节镜手术以及髋关节半髋置换手术。

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关节脱位（dislocation），中医亦称脱臼、出臼、骨出、脱髎、脱骱、骱失等。凡是构成关节的骨端关节面相互之间的关系越出正常范围，引起疼痛和功能障碍者，谓之脱位。脱位多发生于活动范围较大、活动较频繁的关节。在全身关节中，以肩关节、肘关节、髋关节及颞颌关节脱位较为常见。患者以青壮年男性为多，老人和儿童较少。儿童脱位多合并骨骺分离。

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解剖学

骨与骨之间的连接地方称为关节。尽管人体关节各种各样，但其基本结构包括关节面、关节囊、关节腔三个部分。

1. 关节面：骨与骨之间相互接触处的光滑面，表面为一层软骨覆盖，即关节软骨。它能使不光滑的关节面变得平滑，减轻运动的摩擦。

2. 关节囊：关节囊是附着于关节面周缘骨面上的结缔组织，能分泌润滑液，润滑和营养关节软骨的作用。

3. 关节腔：关节腔为关节软骨和关节囊之间所密闭的狭窄空隙，内有适量的润滑液。

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病因病机

关节脱位多数是由于直接或间接暴力所引起，其中以间接暴力所致常见，个别病例可因肌肉强烈收缩的内力或病理因素而引起。另外还有由于先天性发育缺陷引起的脱位，称为先天性脱位。如儿童的先天性髋关节脱位。

关节脱位的主要病理变化是骨端关节面的对应关系超出正常范围，常伴有关节囊的撕裂或松弛，关节周围的韧带肌腱、肌肉损伤引起血管破裂，并在关节囊内、外迅速形成血肿。有时可因暴力过大，造成骨端关节面及关节边缘部骨折及血管、神经损伤。若脱位时间较久，由于关节囊内、外血肿机化，瘢痕组织充填于关节腔内，使脱位之关节与周围筋肉组织形成粘连，可造成复位的困难，甚至使复位难以成功。

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临床表现

1、 一般症状：

（1）疼痛与压痛；

（2）肿胀：关节囊及周围筋肉损伤，导致出血充满关节囊内外，形成血肿。

（3）功能障碍：脱位导致关节结构异常，周围筋肉组织因疼痛而发生痉挛而导致的。

2、特有体征：

（1）畸形：脱位关节与伤肢的正常关系发生改变，而出现畸形。如肩关节脱位的方肩畸形。

（2）关节盂空虚：原来位于关节腔内的骨端脱于异常谓之，致使关节腔内空虚。

（3）弹性固定：脱位后，关节周围未撕裂的筋肉组织紧张收缩，将脱位后的肢体保持在特殊位置上，该关节被动活动时，仍可做轻微运动，但有弹性阻力，活动停止后，伤肢又恢复原有的特殊位置。

（4）肢体间接长度改变：脱位后，肢体的间接长度缩短或增长。如髋关节后脱位，伤侧肢体间接长度比健侧短；前脱位刚好相反，比健侧长。

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辅助检查

1. X线片：常规的正侧位片检查可以明确脱位的方向、程度、有无骨折等；

2. CT、MRI检查：对于复杂的合并骨折的关节脱位，有时需要用三维重建精确了解评估骨折及脱位的情况。如考虑脱位合并韧带、半月板、软骨、血管、神经损伤等情况，需要行关节MRI检查评估；

 

3. 彩超：是脱位合并血管损伤的主要诊断依据；

4. 血管造影：一般检查或彩色B超仍不能得到满意结果，或需要进一步确定血管损伤程度是可用此法；

5. 肌电图：必要时了解神经是否损伤或损伤程度。

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诊断

1.诊断依据：

（1）外伤性脱位有外伤史。病理性及先天性脱位有其他病史或先天性畸形病史；

（2）临床表现：疼痛、肿胀、畸形、弹性固定、关节盂空虚以及功能障碍等；

（3）X线片等辅助检查可以明确诊断。

2.诊断分型：

（1）按脱位的原因分类：

a.外伤性脱位；

b.病理性脱位；

c.先天性脱位；

d.习惯性脱位。

（2）按脱位的程度分类：

a.全脱位；

b.半脱位。

（3）按脱位的时间分类：

a.新鲜性脱位；

b.陈旧性脱位。

（4）按脱位是否与外界相通分类：

a.开放性脱位；

b.闭合性脱位。

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治疗

1. 急症的抢救；

2. 早期及时正确的复位：以手法复位为主。手法轻柔、准确、抓住要领，力求一次成功；

手法复位基本操作原理：

a.关节脱位的运行路线反过来运行即是复位运行路线。

b.应在无痛、肌肉放松的原则下进行。

C.应遵循牵引与反牵引的复位原则。 

复位成功的标志：

a.关节的被动活动恢复正常。

b.骨性标志恢复。

c.x线检查证实已复位。

手术指征：

a.合并关节内骨折，手法复位后骨折复位不满意，不稳定者。

b.软组织嵌入关节腔，手法复位失败者。

c.陈旧性脱位，手法复位失败者。

3. 恰当的固定与休息：一般固定2-3周。

4. 指导早期功能锻炼。

功能锻炼经复位固定后，一切未固定的关节均应开始做主动活动，邻近的肌肉也应做主动收缩活动，以增进局部血液循环，促使损伤组织的修复，防止发生筋肉组织萎缩和骨质疏松。固定解除后，即可积极地逐步活动受伤关节，同时进行按摩治疗,以尽快恢复关节活动功能。

以下为人体常见关节脱位疾病以及整复手法：

颞下颌关节脱位

颞下颌关节位于耳屏前部，是可以旋转和滑动的屈戌关节。颞下颌关节连接下颌骨和颅骨并得以进行张口和闭口运动。

颞下颌关节脱位的一个常见原因是过度开口，如打哈欠，长时间的牙科治疗或插管，或者由于机体碰撞或意外造成的创伤。分为单侧脱位和双侧脱位。

 

手法整复前准备：

患者座靠背椅，须低位，以便医者施术。助手双手固定患者头部。

 

1. 口内复位法：

医者用纱布或胶布裹住双拇指，拇指伸入患者口腔内，指腹分别置于两侧最后下臼齿的嚼面上，其余各指放于口外两侧颌骨下缘，示指托住下颌角并起固定作用，中、环、小指扣住下颌体。医者两手下压下颌骨，感觉肌肉松弛时，乘势用力下压、后推，中、环、小指向上端提下颌骨，利用杠杠力作用，迈过关节结节，最后收向后一送，可听到“咯噔”声响，已经复位。

 

2. 口外复位法：

手法前的准备如同口腔内复位，拇指不需要纱布包缠。医者双拇指分别置于两侧下颌角处，其余手指托住下颌体。首先，双手拇指向下按压下颌骨，用力由轻到重，当下颌骨有滑动时，余指协调地向后推送，髁状突可滑到下颌关节窝内即复位。

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肩关节脱位

肩关节脱位（the dislocation of shoulder），亦称肩肱关节脱位。肩关节脱位是骨科常见病、多发病之一，占全身关节脱位的4%以上，多发生于青壮年，男性多于女性。创伤是肩关节脱位主要原因，多为间接暴力所致。临床分前、后、上、下脱位。前脱位常见，因腋窝部肌力较弱，当侧身摔或受到撞击，上肢外展、外旋位手掌着地时，间接暴力上达肱骨头，推向腋窝部冲破关节囊前壁致前脱位，肱骨头可能位于锁骨下、喙突下及关节盂下，以喙突下脱位最常见。

  

肩关节脱位特有的体征：Dugas征阳性、直尺试验阳性和方肩畸形。

【复位】

1.手牵足蹬法（Hippocrates法）---最经典

1．不麻醉，或者局部浸润麻醉或静脉复合麻醉。  

2．患者平卧位。 

3．术者立于患侧，足蹬患者腋窝以反牵引，双手抓握患肢手腕略外侧展位做持续平衡牵引。 

4．内收、内旋患肢可感肱骨头滑入肩盂。 

5．各向运动关节确认复位后做外固定3周。

 

2.悬垂法（Stimson法）

1．局麻或全麻。  

2．患者俯卧位。 

3．复位床升高，患肢自然下垂，用皮牵引5～6kg，持续20分钟左右，或术者采用手法牵引亦可望复位。 

4．复位后外固定3周。

 

 

3.椅背整复法

让患者坐在靠背椅上，把患肢放在椅背上外，腋肱紧靠椅背，用衣服（或大卷脱脂棉）垫于腋部，然后一助手扶住患者和椅背，医者握住患肢，先外展、外旋拔伸牵引，再慢慢内收患肢下垂，然后内旋屈肘复位。

 

4.膝顶推拉法

让患者坐凳上，医者与患者同一方向立于患侧。以左侧脱位为例，医者左足立地，右足踏于患者坐凳上，将患肢外展80-90°，并以拦腰状绕过术者身后，医者以左手握其左腕，紧贴于左胯上，右手拿擒住患者左肩峰，右膝屈曲小于90°，膝部顶于患者腋窝，右膝顶右手推左手拉，并同时左身转，徐徐用力，然后右膝顶柱肱骨头部向上用力一顶即可复位。

 

5.牵引回旋法（Kocfer法）

1．多用局麻。 

2．患者采用坐位。 

3．助手用宽布带绕患者腋窝做反牵引，术者抓握患肢手腕及肘部，肘关节位于90°位做平衡牵引。 

4．做肩关节外展、外旋牵引后内收、内旋即可望复位。

5．复位后外固定3周。

 

6.肩胛骨复位法     

该方法是使肩胛骨内旋和向内移位。患者俯卧位，将患肢悬挂在担架旁边。予患肢轻柔的纵向牵引，同时医生使用手指稳定肩胛骨上缘，并用拇指将肩胛下角向内推。

 

【固定】

肩关节根据前后脱位的不同，固定方式也不一样：

前脱位：患肢屈肘60°-90°上臂内收、内旋，前臂用颈腕带或三角巾悬吊胸前2-3w（周）；

后脱位：用肩人字石膏固定于上臂外展40°，后伸40°和适当外旋位，3周。

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肘关节脱位

外伤是导致肘关节脱位的主要原因，占全身关节脱位第一位，多见于青壮年。间接暴力所致后脱位常因肘关节直立跃倒，手掌着地，暴力上达尺骨鹰嘴撞击鹰嘴窝，产生杠杆作用，肱骨下端突破关节囊滑向前方，尺骨鹰嘴则滑向后方。肘关节前脱位常由直接暴力造成尺骨鹰嘴骨折引起。

 

肘关节脱位可分为前脱位、后脱位、侧方脱位。

 

肘关节脱位特有体征：肘后三角关系异常、靴状畸形。

   

 

【复位】

复位前一般不需要麻醉，如有侧方移位，首先矫正侧方移位，然后再矫正前后脱位。

1. 肘关节后脱位整复手法

（1）拔伸屈肘法一：

患者坐靠于靠背椅上，助手立于患者背后，以双手握其上臂，术者站在患者前面，一手握伤肢腕部，与助手相对拔伸，另一手的拇指抵住肱骨下端向后推按，其余四指抵住鹰嘴向前端提，并慢慢将肘关节屈曲，若听到或感觉到入臼声，说明已复位。

 

（2）拔伸屈肘法二：

患者卧位，患肢上臂靠床边，术者一手按其上段，另一手握住患肢前臂顺势拔伸，有入臼声后，屈曲肘关节。

 

（3）膝顶复位法：

患者端坐于椅上，术者立于伤侧前方，一手握其前臂，一手握其腕部，同时以一足踏于椅面上，以膝顶在患肢肘窝上，沿前臂纵轴方向用力拔伸，有入臼感后，逐渐屈肘。

 

2.肘关节前脱位整复手法

前脱位较少见，复位手法简单。患者取坐位或卧位，一助手固定患肢上臂，另一助手握住患肢腕部，顺势牵引前臂，术者用两手拇指由肘前顶住脱出的尺桡骨上端向下后推入，余手指由肘后抵住肱骨下端向上向前端提，有入臼声，说明已复位。

 

【固定】

肘关节脱位复位后的固定：一般用绷带做肘关节“8”字固定；1周后采用肘屈曲90度前臂中立位，三角巾悬吊或直角夹板固定，2周后去固定。

 

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桡骨小头半脱位

桡骨头半脱位多见于5岁以下的小儿，男性多于女性，左侧略多于右侧。小儿环状韧带松弛薄弱，桡骨头发育不全，在前臂受到突然牵拉时，桡骨头可从环状韧带中拖出，牵引力去除时，环韧带即可卡于桡骨头与肱骨小头之间，形成半脱位。

【复位】

手法复位，不必任何麻醉。术者一手握住小儿腕部，另一手托住肘部，以拇指压在桡骨头部位，肘关节屈曲90°，并作旋前旋后活动，反复几次，可感到轻微的弹响声。肘关节旋转、屈伸活动正常，恢复取物活动是复位成功的标志。     

注：复位后不必固定，嘱其家长避免再次牵拉患肢，不可再暴力牵拉。 

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髋关节脱位

髋关节是全身最深、也是最完善的球窝关节（杵臼关节），髋关节位于全身的中间部分，其主要功能是负重及维持相当大范围的运动，因此髋关节的特点是稳定、有力而灵活。当髋关节处于屈曲、内收位，间接暴力、如弯腰劳动时重物压背或坐车膝部受到猛然碰撞，可将股骨头推向后上方而致后脱位；前脱位或中心型脱位即股骨头冲破髋臼穿入盆腔内，均很少见。

 

髋关节脱位分为前脱位、后脱位、中心型脱位。

 

【复位】

髋关节脱位复位时需肌松弛，尽早在全麻（老年、小儿）或持硬、腰麻（青壮）下。复位位宜早，最初24～48h时复位的黄金时期，最好尽可能24h内复位完毕，48～72h后再行复位十分困难，并发症增多，关节功能亦明显减退。

1、后脱位整复手法

（1）屈髋拔伸法 （Allis法）：

患者仰卧于地上，一助手蹲下用双手按住髂嵴以固定骨盆。术者面对患者站立，先使髋关节及膝关节各屈曲至90°，然后以双手握住患者的腘窝做持续的牵引，也可以前臂的上段套住腘窝做牵引，待肌肉松弛后 ，略作外旋，便可以使股骨头还纳至髋臼内。能感到明显的弹跳和响声，提示复位成功。畸形消失，髋关节活动亦恢复。

 

（2）旋转复位法（Bigelow）：

患者仰卧位，助手固定患肢踝部，以对侧肘窝部托住腘窝部，顺股骨轴线方向作屈膝屈髋90°牵引，然后在牵引下，使髋关节内旋、内收，使股骨头与髋臼上缘分离，再作屈髋，尽量使大腿贴及腹部，使股骨头向前下方滑动，再将患肢大腿外展外旋，使股骨头滑至100°左右时，即可听到入臼声或感到复位时入臼感，复位成功。

      

（3）Stimson法：

以椎管内麻醉为宜，患者取俯卧位，下肢悬吊于床缘；助手扶住健肢让其略避开，术者握住患肢小腿，置髋、踝各于90°位。通过肢体重力并在腘窝处向下加力，通常可以复。

 

 

（4）East Baltimore手法复位

患者仰卧，医师一手从患侧小腿下穿过搭于助手肩上，同理助手也把自己的手搭于主诊医师肩上。第2助手固定患者的骨盆。用偏向患者下肢的手抓住患者的踝部，必要时控制肢体的旋转；医师和第１助手随后起身（沿着牵拉髋部和膝部的方向），从而施加一个向上的力使关节复位。

2.前脱位的复位

全麻或椎管内麻醉，患者取平卧位，置患髋于外展，屈曲各90°位，助手握住小腿向肢体远端牵引。术者在腹股沟韧带处触摸股骨头并向上、向外推挤，可望复位。

            

【固定】

1.髋关节后脱位：患肢外展30°-40°位，足尖向上或稍外旋，以皮牵可维持固定，重量4-5kg，牵引3~6周。

2.髋关节前脱位：方法同后脱位，但患肢不外展，固定在内旋伸直位3-6周。

3.髋关节中心性脱位：因合并骨折，故须牵引固定8～10周。

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膝关节脱位

膝关节是人体最大、结构最复杂的关节，由股骨髁、胫骨平台、髌骨构成，属屈戌关节。膝关节的稳定性主要靠关节囊、内外侧副韧带、十字交叉韧带、半月板等连接、加固和肌肉保护。

 

膝关节脱位可以分为前脱位、后脱位、旋转脱位、外侧脱位、内侧脱位。

 

【复位】

1. 膝关节前脱位:

采用牵拉提按复位法。患者仰卧，一名助手牵两侧腋窝或大腿部，另一名助手牵患肢踝部。术者站于患侧，在上下牵拉的情况下，一只手托股骨下端向前，另一只手按压胫骨上端向后即可复位，术者或以两手拇指按压胫骨近端向后，其余四指托提股骨远端向前即可复位。复位后，助手放松牵拉，术者一只手持膝，另一只手持踝，将膝关节屈曲再伸展至15°左右，使其复位落实。仔细检查关节缝，是否完全吻合。

 

2. 膝关节后脱位:

采用牵拉提按复位法。患者体位及助手同前，术者站于患侧，一只手托提胫骨上端向前，另一只手按压股骨下端向后即可复位。或术者两手拇指按压股骨下端向后，其余四指托提胫骨上端向前即可复位。

 

3. 膝关节侧方脱位:

采用牵拉推挤复位法。患者仰卧，一名助手固定大腿中段，另一名助手牵拉踝部。若为膝关节外脱位，术者一只手扳挤股骨下端向外，另一只手推挤胫骨上端向内，并使膝关节呈外翻位，即可复位。若是膝关节内脱位，术者一只手推股骨下端向内，一只手扳拉胫骨上端向外，并使膝关节呈内翻位，即可复位，膝关节外侧脱位复位时，牵拉力不能过大，避免在复位过程中，内侧韧带嵌夹于膝关节内侧间隙。

 

【固定】

膝关节前后脱位一般将膝关节固定于屈曲15°-20°中立位，固定4-6周；侧方脱位一般固定6-8周。

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踝关节脱位

踝关节由胫、腓骨下端的关节面与距骨滑车构成，故又名距骨小腿关节。胫骨的下关节面及内、外踝关节面共同构成的“门”形的关节窝，容纳距骨滑车（关节头），由于滑车关节面前宽后窄，当足背屈时，较宽的前部进入窝内，关节稳定；但在跖屈时，如走下坡路时滑车较窄的后部进入窝内，踝关节松动且能做侧方运动，此时踝关节容易发生扭伤，其中以内翻损伤最多见，因为外踝比内踝长而低，可阻止距骨过度外翻。

 

踝关节脱位分为前脱位、后脱位、外侧脱位、内侧脱。一般情况下都伴随有骨折。

【复位】

1. 踝关节内脱位：采用牵拉推挤复位法。患者患侧卧位，膝关节半屈曲，一名助手固定患肢小腿部，将小腿端起。医者一只手持足跖部，另一只手持足跟，顺势用力牵拉，并扩大畸形，然后以两手拇指按压内踝下骨突起部向外，其余指握足，在保持牵拉的情况下，使足极度内翻、背伸,即可复位。

 

2. 踝关节外脱位：患者健侧卧，患肢在上，膝关节屈曲，一名助手固定患肢小腿部，将小腿端起。医者一只手持足跖部，另一只手持足跟，顺势用力牵拉，并扩大畸形。然后以两手拇指按压外踝下方突起部向内，其余指握足，在保持牵拉的情况下，使足极度外翻，即可复位。

 

 

3. 踝关节前脱位：采用牵拉提按复位法。患者仰卧，膝关节屈曲，一名助手固定患肢小腿部，将小腿端起。医者一只手握踝上，另一只手握足跖部，顺势牵拉的情况下，持踝上之手提胫腓骨下端向前，握足跖的手使足跖屈并向后推按，即可复位。然后跖屈踝关节。

 

 

4. 踝关节后脱位：患者仰卧，膝关节屈曲，一名助手固定患肢小腿部，将小腿端起，另一名助手一只手持足跖，另一只手持足跟，顺势向远端牵拉，并扩大畸形。医者用力按压胫腓骨下端向后，同时牵足的助手在牵拉的情况下，提足向前并背屈，即可复位。

【固定】

1.踝关节内脱位复位后：用踝关节塑形夹板，将踝关节固定在内翻位3周；合并骨折者，固定5周。

2.踝关节外脱位复位后：用踝关节塑形夹板，将踝关节固定在外翻位3周;合并骨折者，固定5周。

3.踝关节前脱位：用石膏托将踝关节固定于背屈、中立位3~5周，注意塑形。

4.踝关节后脱位：用石膏托将踝关节固定于距屈、中立位3~5周，注意塑形。