笫十一讲慢性阻塞性肺病（COPD）患者饮食建议

养生营养学

第九章    特殊医学用途配方食品的开发与应用

              成都中医药学院      谢羽檬

              四川省营养学会

              第一．二届理亊      谢选武

                 (2018年7月)

第五节   全营养配方食品（饍食）的开发与应用

 

笫十一 讲  慢性阻塞性肺病（COPD）患者饮食建议

原创 营养医师王敏 2017-06-17 16:17:55

 

慢性阻塞性肺病（COPD）是国内外常见的慢性呼吸道疾病，WHO1990年数据显示世界范围内的男性患病率为9.43‰，女性7.33‰，老年和高吸烟者可达80‰-100‰，我国部分地区农村人口的调查数据显示，COPD占15岁以上人群的3%，且半数以上患者在确诊10年内死亡。在美国，COPD的死亡顺位排第四，欧洲占第三位，造成沉重的社会经济和精神负担。

    一，病因及肌体代谢异常

《一》常见病因

          慢性阻塞性肺病的确切病因不清楚，一般认为与慢支和阻塞性肺气肿发生有关的因素都可能参与慢性阻塞性肺病的发病。已经发现的危险因素大致可以分为外因（即环境因素）与内因（即个体易患因素）两类。外因包括吸烟、粉尘和化学物质的吸入、空气污染、呼吸道感染及社会经济地位较低的人群（可能与室内和室外空气污染、居室拥挤、营养较差及其他与社会经济地位较低相关联的因素有关）。内因包括遗传因素、气道反应性增高、在怀孕期、新生儿期、婴儿期或儿童期由各种原因导致肺发育或生长不良的个体。

           长期大量吸烟是COPD发病的重要原因，无论是主动吸烟或被动吸烟者，COPD患病率均明显增加，且病情发展迅速，肺功能障碍迅速加剧；

           其他环境因素如大气污染，各种矿物粉尘（矽、煤尘）、化学烟雾（SO2，NO2）和有机尘埃（棉尘、大麻）等；

            反复呼吸道感染，如呼吸道病毒、支原体、衣原体和细菌感染（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等）也是COPD发病的重要原因。

《二》营养代谢改变

COPD患者常伴有不同程度的营养不良，营养不良发生率约20%-60%，肺功能严重障碍者尤其明显。

研究发现COPD患者营养不良的主要原因是呼吸肌负荷增高和肺部慢性炎症导致机体能量消耗增加，致使患者在正常饮食状态下营养需求相对不足，而非摄入不足所致。COPD患者在长期病程中可能反复出现急性加剧，如急性呼吸道感染，甚至发生呼吸衰竭，此时患者总能量消耗增加，营养状态急剧恶化，若未能及时纠正，则直接影响病情预后，恢复缓慢甚至不能恢复，全身营养状态和体重不断下降，全身各脏器功能障碍日益加重，病情迅速恶化。

COPD伴有营养不良患者发生急性加剧时的死亡率明显高于营养状态正常者。

        二， 营养不良与营养治疗

目的是维持和恢复患者肺功能、肌肉力量和免疫功能，摄入充足但不过量的能量是营养治疗的长期目标。COPD患者因慢性或急性呼吸衰竭可导致高碳酸血症，因此其治疗目标之一是通过增加CO2排出或减少CO2生成以达到降低PaCO2（动脉血二氧化碳分压）水平，而碳水化合物（糖类）在体内代谢产生的CO2多于脂肪和蛋白质，因此饮食适当降低碳水化合物的供能比例（40%-55%）（如继发呼吸道感染，甚至呼吸衰竭等应激状态时，碳水化合物供能比例降至40%），提高蛋白质和脂肪供能比例，有利于维持合适的呼吸商，减少CO2生成，降低肺功能负荷。蛋白质摄入量维持在每千克体重1.2-1.7g。

为了减少肺部二氧化碳潴留，COPD患者需要适当的营养支持，并需要适量添加中链甘油三酯（MCT）以减轻胃肠负担，同时可在配方中选择性添加n-3脂肪酸。COPD病人用全营养配方食品应满足如下技术要求：1)脂肪供能比应为30%-55%；当脂肪供能比>40%时，中链甘油三酯（MCT）提供的能量应为总能量的10%-20%。

2)如果添加n-3脂肪酸（以EPA和DHA计），在配方中的供能比应为1%-6%，同时对亚油酸和α-亚麻酸的供能比不再做相应要求。

       COPD患者因慢性或急性呼吸衰竭可导致高碳酸血症，因此其治疗目标之一是通过增加CO2排出或减少CO2生成以达到降低PaCO2（动脉血二氧化碳分压）水平，而碳水化合物（糖类）在体内代谢产生的CO2多于脂肪和蛋白质，因此饮食适当降低碳水化合物的供能比例（40%-55%）（如继发呼吸道感染，甚至呼吸衰竭等应激状态时，碳水化合物供能比例降至40%），提高蛋白质和脂肪供能比例，有利于维持合适的呼吸商，减少CO2生成，降低肺功能负荷。蛋白质摄入量维持在每千克体重1.2-1.7g。

           1， .COPD患者能量需要量计算公式为：

                BEE（能量基础需要量）×纠正系数×活动系数;

                   具中：纠正系数为：1.16（男性）和1.19（女性）；

                         活动系数为：轻度活动1.3，中度活动1.5，中度活动＞1.75；

男BEE=66.4730+5.0033×身高（cm）+13.751×体重（Kg）—6.7650×年龄；

女BEE=655.0955+1.8496×身高（cm）+9.463×体重（Kg）—4.6756×年龄；

            2.COPD稳定期进食原则

（1）少量多次进食，每餐不宜过饱：过饱使胃容积增加，膈肌上台，肺舒张受限，加重呼吸负担。COPD患者可每日进食4-5餐，每餐间隔2-3小时。

（2）限制碳水化合物食物，增加富含蛋白质和脂肪的食物：减少主食

谷署类的主食富含碳水化合物，如米面、糕点、甜食、粉丝、红薯、土豆、芋头等，应适当减少；动物性食物（鱼禽蛋奶类）富含蛋白质和脂肪，可以适当增加。肉类尽量选择瘦肉、鱼虾等，少选肥肉、肉皮、内脏等富含饱和脂肪酸和胆固醇的肉类，有利于预防与心脑血管疾病的进展。

（3）食物烹调方式的选择

烹饪方式宜选择蒸煮炒拌等，不宜选择煎炸烤等方式以及辛辣刺激性调味品，保证食物质地软烂，口味清淡，容易消化，且色香味全，促进食欲。食物可口

（4）COPD患者食物选择大致可参考下表，具体因人而异。

可参靠食谱

3，营养支持

因COPD患者体内能量消耗增加，正常饮食较难满足营养需求，再加上部分患者食欲不佳，摄食较少，因此，可以额外补充口服营养物质，对某些口服困难的呼吸衰竭病人优先考虑胃管进行肠内营养补充，其次再考虑静脉补充营养，具体请遵医嘱服用。

           4，肠内营养液

肠内营养优势：促进胃肠道消化腺的分泌，有助于营养物质吸收；维护肠粘膜功能；减少重症COPD患者应激性溃疡和消化道出血发生的可能；由于肺部疾病对营养支持的配方有特殊要求，因此宜选择肺部疾病专用营养制剂，以益菲佳举例，专为肺部疾病病人设计的液态营养物质，具有高能量、高脂肪、低糖类的特点（16.7%的蛋白质， 55.1% 的脂肪， 28.2% 的碳水化合物），病人服用后可明显减少CO2生成，可用于全部或部分营养支持。

  

三。呼吸系统疾病用FSMP设计思路（原创： 赵清波 营养科技 ）

临床上常见的呼吸系统疾病包括慢性阻塞性肺疾病(COPD)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肺损伤(ALI)。以下将对上述三类主要呼吸系统疾病用FSMP设计思路进行阐述。

        《一》慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 COPD

1)、概况

COPD是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展。COPD的发生可能与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。根据世界卫生组织(WHO)的报告，2004年有超过300万人死于COPD，大约占到全球死亡人数的5%。如不对相关影响因素进行干预，预计到2021年，COPD死亡率将超过30%。

              2)、营养支持的基本原则和要求

脂肪与碳水化合物

过多的碳水化合物的摄入会导致呼吸商增高，增加患者的呼吸负荷，因此COPD患者应选择脂肪比例较高的膳食。这是由于脂肪的呼吸商(0.7)较蛋白质(0.8)和碳水化合物(1.0)低，故脂肪含量较高的饮食可减少CO2的生成，缓解COPD患者的通气障碍和CO2潴留症状，尤其是对于急性呼吸衰竭的患者。《中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)》中指出应用高脂低碳的营养制剂作为COPD患者膳食的一部分(3种营养素提供热量分别为：蛋白16.7%，脂肪55.1%，碳水化合物28.2%)，证明可改善患者的血气指标，并显著改善肺功能1s用力呼气容积(FEV1)。

                   中链甘油三酯(MCT)

MCT胃肠负担轻，消化吸收较普通脂肪(长链脂肪酸LCT)容易，适当添加MCT，可以为COPD患者快速供能以满足其对能量的需求。顾景范等认为MCT油的适宜用量为20g/d~40g/d。

n-3脂肪酸

COPD进展可能导致全身不良效应，包括全身炎症反应和骨骼肌功能不良，并促进或加重合并症的发生等。膳食中增加n-3脂肪酸的量可以使体内花生四烯酸(AA)比例降低，免疫细胞膜磷脂中EPA比例增加，从而促进免疫调节，使得炎症和恶液质形成减少。有研究认为，每天摄入2g或者≤0.2g/kg体重的n-3脂肪酸被认为是安全有效的。因此，针对COPD患者可能发生的全身炎症反应，适量添加n-3脂肪酸可有效抗炎，减轻COPD患者的症状。

 

3)、产品配方设计要求

A脂肪供能比应为30%~55%；当脂肪供能比>40%时，中链甘油三酯（MCT）提供的能量应为总能量的10%~20%。

B如果添加n-3脂肪酸(以EPA和DHA计)，在配方中的供能比应为1%~6%，同时对亚油酸和a-亚麻酸的供能比不再做相应要求。

《二》A R D S 和 A L I

1)、概况

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是指非心源性的各种肺内外致病因素所导致的严重急性缺氧性呼吸衰竭。急性肺损伤(ALI)是指机体遭受严重感染、创伤、休克等打击后，出现以弥漫性肺泡毛细血管膜损伤导致肺水肿和微肺不张为病理特征。前者临床表现为呼吸衰竭、严重低氧血症，后者临床表现为呼吸窘迫和顽固性低氧血症的综合征。

2)、营养支持的基本原则和要求

尽早实施营养支持可减少机械通气时间，缩短在ICU的时间，如患者肠道功能允许，应早期给予肠内营养(EN)支持。并采取充分的措施避免反流和误吸，因为误吸本身就可导致ARDS的发生。

 脂肪与碳水化合物：避免过度喂养，高脂膳食较高碳膳食更优。

 n-3脂肪酸：联合应用二十碳五烯酸(EPA)、γ-亚麻酸(GLA)以及一些抗氧化物质。

 矿物质：可适当补充钾、钙、磷、镁、钠、氯等。

              3)、产品配方设计要求

A配方应适当提高脂肪供能比；

B添加易消化的中链甘油三脂(MCT)；

C适当添加长链不饱和脂肪酸EPA、DHA等;

D适当补充钾、钙、磷、镁、钠、氯等矿物质。

既往对于COPD患者应选择高脂低糖型膳食模式以降低呼吸商、减少二氧化碳产生的传统观点在近年来多个RCT研究中并未得到支持，例如Akrabawi和Vermeeren等进行的研究，因此，基于既往的研究，ESPEN推荐，EN支持在COPD稳定期患者应遵循少量多次的给予方式，而无需对标准营养配方进行调整。