八仙聊起搏-每周试题解析（三十四）

lsjxs 2019-11-21

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试题回顾：

美敦力CRT起搏器植入术后，下图为动态心电图连续记录，下列诊断哪个最正确？

A.双源室性早搏

B.间歇性左室起搏不良

C.间歇性右室起搏不良

D.左心室阈值检测

答案：D

解析：

患者植入的是美敦力公司的CRT起搏器，图中可见三种长短不等的AV间期（180ms、100ms、220ms）和三种不同形态的QRS波群（R1、R7、R15）；其中R7、R11、R15、R19，这些宽大的QRS波出现具有一定的规律性，都需要三个短AV间期事件支持，呈典型的“3 1”的现象，这是一个非常重要的线索，在美敦力CRT起搏器里我们首先要考虑左室自动阈值管理功能（LVCM功能）运作；那么我们不难发现，R1-R3前的PAV延长主要是因为起搏器运作LVCM功能前检查AP-RVS间期，检测过程中在PAV 80ms间期内都没有RVS感知，这时起搏器将触发双心室起搏；随后进入阈值搜索阶段，PAV缩短至100ms（自适应值），每3次支持周期后发放1次左心室测试脉冲，PAV间期缩短（最短10ms），但不会发放心室备用脉冲（测试时房室起搏脉冲间隔太短，在心电图上无法分辨），R7、R11均为左室测试脉冲失夺获（LOC）后自身下传的QRS波群，呈左束支阻滞形态；R15、R19为左室测试脉冲夺获（CAP）心室图形，呈右束支阻滞形态。LVCM功能运作造成了这份动态心电图片段中出现了三种不同的AV间期和QRS波图形的变化，不是双源性室性早搏、间歇性的左室起搏不良或间歇性的右室起搏不良引起，而是左室自动阈值管理功能运作，故答案选D：左心室阈值检测

知识链接：

左室自动阈值管理（LVCM功能）是Medtronic公司CRT产品中特有的功能，能定期监测左心室起搏阈值，并及时调整左室起搏电压输出，保证持续夺获左心室，从而确保CRT疗效的一个重要程序。左室电极它是放置在冠状静脉，起搏心外膜，实际上是起搏心脏的静脉内膜，而静脉内膜光滑，缺乏像右心室肌小梁结构，电极容易滑动，而左室电极非右心室电极的翼状或螺旋状，较难固定，因此相对于右心房及右心室，左心室电极容易发生滑动，所以起搏阈值相对来说不太稳定，一旦起搏阈值高于脉冲发生器的输出电压，则左室起搏无效，亦即CRT功能失效，反而会引起心衰的加重，而心衰的加重又会使心室阈值增高，从而形成了恶性循环，所以左心室阈值检测对CRT的病人来说非常的重要，它是确保CRT疗效的一个重要程序。

左室自动阈值管理功能运作分三个步骤：

1. 起搏器首先会进行设备状态和节律稳定性的检测:

（1）设备状态检查：首先进行设备状态检查，以确定是否有任何其他参数设置阻止搜索，左室起搏电压固定程控输出不能超过6.0V，脉宽必须超过0.3ms，心室起搏配置必须包括左室起搏，如果设备检查不成功，LVCM运作将在第二天重试。

（2）要在DDD（R）/DDIR/VVIR模式下运作

（3）前30min内没有VT/VF或电击事件

（4）共分析12个心动周期，要求频率稳定（RR变异<200ms），频率≤85次/分

如果不满足上述（3）（4）条件，不启动LVCM测试，就会在预定的30min后再次进行，非跟踪模式下不进行节律稳定性检测。

2. 测量和测试（见图1，2）

（1）测量LVP-RVS间期：在测试过程中要超速起搏心房，加速的量是前面平均心率 15次/分，然后缩短AV间期至30ms以保证左室被测试脉冲所激动，左室起搏（LVP）后不发放右室起搏脉冲，左室被起搏后传至右室电极所在处并被感知（RVS），这个时间称为V-V传导时间（LVP-RVS间期），一般连续进行4-8次测量，通常此间期较短。

（2）测量AP-RVS间期：心房起搏频率维持上述频率，心房起搏（AP）后程控AV间期暂不发放心室起搏脉冲，让激动经房室交界区传导至右室电极产生RVS，这个间期称为A-V传导时间（AP-RVS间期），一般连续进行4-8次测量，通常此间期较长；如果心房起搏后在PAV 80ms内右心室没有感知右室心肌去极化信号，起搏器将会在PAV 80ms处发放双心室起搏（BV）；非跟踪模式跳过此阶段。

（3）起搏器会计算LVP-RVS间期和AP-RVS间期的时间，然后对比这两个间期，如果两个间期相差80ms以上，检测符合要求，进入第三步，如果两个间期相差小于80ms，则不符合要求，此功能即刻终止运行，并于30min后再测试，一天内最多重复5次。

3 .搜索并确定左室起搏阈值（见图3）

（1） LVCM功能是通过改变测试脉冲的振幅而不改变脉宽的方式，观察左室起搏后的RVS事件，以确定测试是否夺获左心室心肌，以找到一个固定脉宽并能持续夺获左心室心肌的最低电压，确定左室起搏电压阈值。

（2）左室测试脉冲发放后右室有感知反应且发生在V-V感知窗口内，结果判断为“夺获”；如果未在V-V感知窗口内检测到反应，则测试结果判断为“失夺获”。

（3）每个测试脉冲发放需要3个支持事件，即3个支持周期 1个测试脉冲（3 1模式），无论测试脉冲夺获/不夺获左室心肌，都不发放心室备用脉冲。

（4）阈值搜索从上一次阈值减0.125V开始测试，如果没有前次阈值，则从0.75V开始；起搏器以0.125V的振幅逐渐降低测试电压，直到一个测试电压失夺获，然后以0.125V的振幅逐渐增加电压，直到相同电压的测试脉冲连续3次夺获，该测试电压为左室起搏阈值。

（5）如果LVCM被设定为“自适应”，阈值搜索成功后，起搏器会自动调整LV输出电压，实际输出电压为阈值左室起搏电压安全余量，但不能超过程控设置的LV最大自适应电压。