还看不懂胡希恕医案？这6点你必须掌握！

文｜刘鸣

来源｜青竹医社

 导读 

读书会第三期已经如火如荼地举行，很多书友表示《中国百年百名中医——胡希恕》有些医案看不懂，而刘鸣主任早已反复精读此书六遍，已经深刻地领悟了这本书的精髓，现在就让刘鸣主任告诉我们如何读这本书吧！

《中国百年百名中医——胡希恕》学习心得

文/刘 鸣

 

胡希恕先生是我国近代著名的中医大师之一，其多年致力于仲景理法方药的研究和应用，学验俱丰，刘渡舟先生曾说：“每当在病房会诊，群贤齐集，高手如云，惟先生能独排众议，不但辨证准确无误，而且立方遣药，虽寥寥几味，看之无奇，但效果非凡，常出人意外，此得力于仲景之学也。”

胡老一生低调，不事张扬，著述亦少。其学术理论经验直到近十几年才大放异彩，这应归功于胡老高足冯世纶教授编撰的《中国百年百名中医临床家丛书·胡希恕》专辑等专著。

在2003年我首次见到这本专辑后，大有相见恨晚之感，现代国画大师李可染参观黄秋园国画遗作展后扼腕叹息：国有颜回而不知，深以为耻。同样，见到胡老专辑后，我亦感：医有胡老而不知，深以为憾。

青竹中医读书会举办读书活动，让我谈点读书体会，故不揣愚陋，写点心得与诸书友交流，谈谈学习《中国百年百名中医临床家丛书·胡希恕》（以下简称“丛书”）一书的心得、拙见。

读书方法

工欲善其事，必先利其器。正确地读书方法，是读书收效的关键。阅读胡老著作、学习胡老经验同样如此。

1. 熟悉胡老六经理论体系

胡希恕先生的六经概念与众不同，他认为六经源自八纲，不是脏腑经络，亦不涉具体疾病。基于此理论，他将六经与八纲相联系，将疾病性质总体上分为阴阳两大类，进一步分表里、寒热、虚实，并据此而辨证施治。

有人引用胡老“《伤寒论》与《内经》体系不同”之说，认为胡老“割裂”两部经典的联系而诟之，其实，认真研读胡老理论，他只是说两者体系不同而并非是相反，就象仲师一样，借用《内经》部分理论而不照搬，所以，日本医家称胡老是“中国有独特理论体系的、著名的《伤寒论》研究者、经方家”。

六经来自八纲，八纲又以阴阳为总纲。将六经分阴阳二类不正是《素问·阴阳应象大论》“善诊者，察色按脉，先别阴阳”的具体运用吗？

胡老将六经中太阳少阴归为表证，将少阳厥阴归为半表半里证，将阳明太阴归为里证而以阴阳分之，起到了执简驭繁、提纲挈领的作用，易学易用。在脉诊中将脉划分为太过与不及两大类（脉分阴阳），结合其他三诊分辨寒热虚实表里，从而为下一步的施治提供了强有力的证据。我在学习中有这样一点体会：

六经提纲证中，同为表、里、半表半里的二经提纲证所列症状可以互补借用，以脉分别。如少阳与厥阴，二经（此“经”是经纬之意，用以划分、确定病证部位）的症状可以相互补充，以脉的“太过”与“不及”区分，即：少阳口苦咽干目眩与厥阴消渴（似咽干）气上撞心（似喜呕）心中疼热（较胸胁苦满为重）饥而不欲食（嘿嘿不欲饮食）均可见于同为半表半里的病证中，以脉太过不及分别，见上证而脉相对“太过”者为少阳，“不及”者为厥阴（当然要四诊合参，综合判断）。

2. 掌握方证标准和方剂组成

我不主张按先后顺序背诵经文（费力不讨好）。在《中医学习及应用八法》一文中，我曾介绍了“统计法”，事实证明这种“偷工减料”的办法，效率更高。

胡老所用经方皆本仲师，以原方为多。所以，读医案前应先看一看方剂的组成，最好自己用“统计学”先归纳一下方证，使用经方不一定用原量（方证相符，小量亦效），但某些方剂的比例仍当遵从，如旋复代赭汤与厚朴生姜半夏甘草人参汤中之生姜，与代赭石，人参的多少，不可因质重、有虚象而变。例如四逆散和柴胡加龙骨牡蛎汤，如果只背经文，因经文各有一条，很难理解应用，特别是四逆散，上来一句少阴病，四逆，如同陷井，不知“坑”了多少人，纠结于这几个字，臆测，推论，著书撰文，洋洋万言，其实对从事临床的医师应用本方却作用不大。我曾经统计过四逆散的用方指标：脉弦实，大便偏干，胃脘胀痛，不能食，苔白润，右胁痛，腹痛，口干，消瘦，手足冷。从这里我们可以看出，多数临床工作者并不把手足冷，脉微细，但欲寐等少阴病的提纲证作为用方的标准，却将消化系的症状作为确定方证的主要指标。

3. 熟悉加减用药标准

胡老用经方虽以原方为主，但某些病证亦有加减，其具体规律，散见于“丛书”之中。如需增加清热解毒作用时，常用银花，连翘，公英，甘草，石膏，口咽干加石膏，头痛属饮久化热者常伍石膏吴茱萸，红肿热痛用生石膏……可以参看《胡希恕经方用药心得十讲》。

4. 不要轻易放过按语

对临床医师来说，该《丛书》重点是医案，特别是哮喘，痹证，冠心病，脑病，血证，淋证，头痛，阑尾炎，下利，更是集中体现了胡老丰富的诊疗经验，诊余漫话可以阅读，但非该书精华，有些内容或有争议，了解即可。对于医案之后的按语，可以帮助我们正确的阅读、理解医案，时常起到“画龙点睛”的作用，应认真阅读不要轻易放过。

读案步骤

可以参阅以往青竹医社所发拙作《中医学习及应用八法》，《医案学习漫谈》等。具体的读案方法可以用以下方式：

  首先读医案了解症状

通过对医案的阅读，了解患者的症状。中医诊治与西医不同，胡老提出：“中医辨证论治的实质，是在患病机体一般的规律反应的基础上，而适应整体的、讲求一般疾病的通治方法。”这段话不易理解，试述我的理解如下：

中医的辨证论治并非只针对某种病（特别是西医诊断的疾病）用固定成方治疗（如ⅩX汤治糖尿病……），而辨证论治首先是有“证”。中医的“证”通常由病因、病位、邪正、症状组成，前三项内容是由分析症状而获得，所以，了解症状是临床诊疗和读书学习的前提。无论患者所患是何病（如西医高血压，糖尿病，肾炎……），患病后根据其所表现的症状，可以用各种辨证纲领（当然包括六经八纲）去归纳确诊，无论（西医诊断的）何病，均可用对应方剂治疗，即无论血压高低，糖尿病，哮喘，肝炎，只要是少阳阳明合病，均可用大柴胡汤治疗。少阳阳明合病所表现的症状即是“患病机体一般的规律反应”，大柴胡则是“适应整体的、讲求一般疾病的通治方法”。依此类推，余则仿此。

  拆分、归纳症状、抓主症

患者所表现的症状，不可能象教科书那样规范典型，需要我们在现有症状基础上加以拆分归纳抓住主症，并进一步结合脉舌综合分析判断。以《丛书》中《感冒论治》的第2，3，4案为例：

第2案：喷嚏、头痛、咽痒、苔薄白、微恶风寒为太阳病（如用卫气营血辨证则为卫分证。温病中所说太阴病实为伤寒，六经辨证中的阳明病之轻浅近表者，并非《伤寒论》中的太阴病，二者概念不同），苔浮黄为里热，在胡老六经分类中归属阳明病。门诊病历往往记叙简略，鼻流清涕在教科书中为风寒，此案应是喷嚏连续来不及浓缩变黄稠之故，结合脉细数多属阴伤有热，故诊为太阳阳明合病而用桑菊饮加石膏治之而愈，苔浮黄脉细数，恶风寒轻微，不可再用辛温发汗，发汗必伤津液致变。初诊日期为初秋，此时尚非隆冬，正是汗多之际，故不用伤寒辛温发汗。

第3案：恶寒（较上例微恶风寒为重）、无汗、项背强、头痛、腿痛、苔薄白、脉浮紧为典型的“太阳病，项背强几几，无汗恶风者”，故以葛根汤治之，以其口唇干，症合阳明里热，故加石膏，且初诊之时气温尚低，故用辛温发汗兼清里热。

第4案：恶心（如“喜呕”）、不欲食（如“嘿嘿不欲饮食”）、脉弦细，少阳证备。口干、脉数，阳明里热已现端倪。故用小柴胡加石膏汤，以其又见咽痛、咳则胸痛，再增桔梗。同时，本例初诊为4月份，亦正是用柴胡剂之时（若夏秋二季暑热当令，柴胡剂或有不妥，上海夏应堂有验，见《近代中医流派经验选集》）。二诊时咽痛、咳嗽已缓，故去桔梗之升。腰痛，下肢凉，结合初诊头痛、苔白，当为太阳病，故用桂芍温通（桂枝汤意），龙、牡潜降兼顾头晕。

胡老经验经得起重复验证，六经理论执简驭繁，几个合方运用的更是炉火纯青、奇妙无比。深入学习胡老经验，必将大大提高我们的临床诊治水平。

限于本人水平，对胡老丰富的临床经验体会不深，挂一漏万，不妥之处，欢迎共同探讨，以弘扬胡老经验，造福患者。