单角子宫不孕患者试管时，要注意到哪些情况？

子宫畸形有很多种，双角子宫、双子宫、子宫纵隔等等，这样的先天性子宫畸形对女性最大的影响就是怀孕问题。像单角子宫就是其中的一种。

单角子宫是由于一侧副中肾管不发育或发育不良所致，发生率占所有子宫畸形类型中的2.5%～13.2%，在未经选择的人群中的发生率为0.1%，在不孕妇女中(0.5%)或流产妇女中(0.5%)的发生率会有所增加^[1]。

单角子宫患者的卵巢发育通常不受影响，其自然受孕的概率与普通备孕人群没有显著差异^[2]，但是普遍认为单角子宫与流产、异位妊娠和产科不良结局有关^[3]。

在国内的文献中对于单角子宫IVF妊娠情况的研究几乎均为个案报道，我们也看一个国内的研究。

研究组选取了2015年7月至2017年11月在北京协和医院妇科内分泌与生殖中心行IVF-ET或ICSI-ET治疗且合并有单角子宫的不孕患者的临床资料。

纳入标准：三维B超或宫腹腔镜明确诊断为单角子宫；有明确的IVF/ICSI指征；既往未进行过IVF-ET治疗。排除标准：其他子宫畸形(纵隔子宫、双角子宫等)；子宫内膜病变患者；子宫肌腺症患者；染色体异常患者。

对照组为与研究组患者同时期、子宫正常的IVF或ICSI患者，按年龄、BMI、不孕原因、促排卵方案等与研究组中患者进行个体匹配，匹配比例为1∶3。

所有患者使用GnRH激动剂降调方案或拮抗剂方案。3个及3个以上卵泡直径达到18 mm时用HCG扳机，扳机后38 h通过阴道B超引导下进行穿刺取卵。

根据患者情况进行自然授精或ICSI授精操作；取卵24 h后判断受精情况；第3天(72 h)根据Peter卵裂期评分系统对卵裂期胚胎的质量进行评价^[4]，其中8Ⅰ、8Ⅱ、6Ⅰ、6Ⅱ为优质胚胎，根据胚胎评分情况，最多选择两枚最优质的胚胎进行移植，剩余全部胚胎均经患者知情同意后进行囊胚培养，于D5和D6分别观察囊胚形成情况，采用Gardner评分法进行囊胚评分^[5]，并将发育成囊胚的胚胎进行玻璃化冷冻保存。

临床结果判断如下：

• 临床妊娠：移植4周后B超下见到妊娠囊；

• 种植率：B超下见到妊娠囊总数占移植胚胎总数的百分比；

• 临床妊娠率：临床妊娠总例数与移植周期总例数的百分比；

• 活产率：随访获得活产的总例数与移植周期总例数的百分比；

• 流产率：在临床妊娠过程中流产的例数占临床妊娠总例数的百分比。

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。计量资料用表示，采用t检验进行比较；计数资料用率表示，采用χ2检验或Fisher精确检验进行比较。P<0.05(双侧)表示差异有统计学意义。

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基础资料比较

单角子宫组共纳入13例病例，年龄平均值33.7岁；正常对照组共39例病例，年龄平均值33.6岁。两组患者间年龄、BMI、不孕年限和基础性激素水平均无统计学差异(P>0.05)(表1)。

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促排卵情况比较

与对照组相比，单角子宫组的扳机日内膜厚度、性激素水平(E₂、T、LH、FSH)以及Gn用量均较低，而扳机日P水平较高，但均无统计学差异(P>0.05)(表2)。

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获卵及胚胎培养结果

与对照组相比，单角子宫组的获卵数、成熟卵数、受精率(81.1% vs. 80.4%)更多或更高，而卵裂率(93.3% vs. 95.6%)、优胚率(7.7% vs. 14.4%)和囊胚数却更低，但均无统计学差异(P>0.05)(表3)。

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移植及临床结局

单角子宫组共有9个周期进行了移植，每周期平均移植(1.78±0.44)枚胚胎，种植率为18.8%，3例(33.3%)临床妊娠并活产，无流产和多胎。对照组共35个周期进行了移植，每周期平均移植(1.94±0.34)枚胚胎，种植率为38.2%，21例(60.0%)临床妊娠，其中1例流产、2例胎儿均在孕16周时发现畸形并引产、2例胚胎停育，16例(45.7%)活产，包括13例(37.1%)单胎、3例(8.6%)双胎。单角子宫组的种植率、妊娠率、流产率、活产率、单胎活产率和多胎活产率均低于正常对照组，但均无统计学差异(P>0.05)(表4)。

两组单胎活产结局分析显示，单角子宫组3例活产均为阴道分娩，对照组13例活产中有4例(30.8%)阴道分娩，9例(69.2%)剖宫产；单角子宫组单胎新生儿出生体重大于对照组的单胎新生儿体重，但无统计学差异(P>0.05)(表5)。

先天性子宫畸形通常是由于胚胎在孕6～18周时双侧副中肾管发育、融合或吸收异常所致，为常见的女性生殖系统发育异常。

不同阶段、不同程度的发育或融合、吸收障碍可导致不同类型的子宫畸形^[6]，1988年美国生育协会将子宫畸形分为7类^[7]：子宫发育不全、单角子宫、双子宫、双角子宫、纵隔子宫、弓形子宫和乙烯雌酚相关子宫畸形。

有文献报道最常见的子宫畸形类型为纵隔子宫(37.1%)和双子宫(24.2%)。双角子宫、弓形子宫、单角子宫分别占10.3%、15.5%、12.9%^[8]。

多数研究认为，不孕人群中子宫畸形发病率显著增高，但子宫畸形本身是否导致不孕，一直存在争议。所有类型中单角子宫和双角子宫的不孕症发生概率高于其他子宫畸形类型^[9]。

约有74%～90%单角子宫合并残角子宫，如果合并具有正常子宫内膜的残角子宫，并与正常宫腔不相通，则很容易造成经血残留，导致痛经，子宫内膜异位症等，进而导致不孕。如与单角子宫相通的残角子宫发生妊娠，将给孕妇带来极大的风险，需行残角子宫切除术。因此子宫畸形患者在IVF前需要进行三维超声和宫腔镜检查，明确子宫畸形类型和宫腔形态，充分评估官腔容积，必要时行手术治疗^[6，10]。

本研究中单角子宫组和正常对照组的促排卵情况和胚胎培养结果没有显著差异，与既往研究结果一致^[3，11]，说明子宫畸形并不影响卵巢的反应和胚胎的实验室结果。

有文献报道，与子宫正常的妇女相比，单角子宫的IVF-ET治疗结局效果较差，妊娠率和活产率均较低^[3，11-14]，但是在本研究中，单角子宫组的妊娠率和活产率虽均低于正常对照组(分别为33.3% vs. 60.0%、33.3% vs. 45.7%)，但并无统计学差异。可能是本研究纳入的研究组病例太少，虽然采用了适合小样本量研究的个体匹配方法来匹配正常对照组，但还是无法避免偏倚。

文献报道不同类型的单角子宫活产率不同^[15]，单角子宫宫腔与残角相通者活产率为15%，残角与宫腔不相通者为28%，残角为实体者为35%。

本研究中因为缺乏患者子宫畸形更加详细的资料而无法对患者所属的单角子宫类型进行分类，一定程度上也会影响研究结果，使本研究结果与既往研究结果出现差异。所以，积攒更多的单角子宫IVF-ET病例，并收集更详细的患者资料信息，获得更加全面的比较结果是今后的努力方向。

有文献报道了自然受孕或通过IVF-ET受孕后单角子宫与流产之间的关联^{[11-13，15-16]}，可能因为单角子宫的神经分布不均匀易发生子宫不协调收缩导致流产^[10]。单角子宫也与不良产科和新生儿结局相关，包括早产、胎儿畸形、胎儿生长受限、胎位异常和围产期死亡等，可能的原因有子宫肌肉质量减少、子宫血管异常、子宫肌内血液循环障碍和子宫腔缩小^{[2，9，17-18]}。本研究中单角子宫组的3例妊娠妇女均未流产，且通过阴道分娩顺利获得活产，而且出生体重并没出现明显降低，可能与医生和患者双方在基于先天畸形子宫养育胎儿过程中更加小心在意有关。新生儿出生后检查均正常，无明显出生缺陷。

多胎妊娠为IVF-ET中常见的并发症，而对于单角子宫患者来说，多胎妊娠所承受的风险比正常子宫妇女的风险更大，所以在胚胎移植时理论上应尽量选择单胚胎移植，降低多胎妊娠的可能。本研究中单角子宫组每周期移植胚胎数低于对照组(1.78 vs. 1.94)，也是临床医生为了降低多胎妊娠的可能而尽量建议单角子宫患者单胚胎移植。本研究中单角子宫组的3例妊娠虽然移植胚胎数都为2枚，但是种植和持续妊娠均为单胎，这3例最后都获得了足月阴道分娩的活产，一定程度上也得益于单胎妊娠。

综上所述，单角子宫不影响促排卵的卵巢反应和胚胎学结果，行IVF-ET治疗合并单角子宫患者的种植率、临床妊娠率、流产率、活产率一定程度上可能与子宫正常的不孕患者没有明显差别，但减少单角子宫患者的移植胚胎数、良好的孕期养育，有助于获得满意的妊娠结局。

参考文献

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作者：肖亚玲，甄璟然*，邓成艳，孙正怡，郁琦