第一套: 一、基本情况(用黑色字体填写) 姓名 性别 出生年月日 年月号 职业 出生地 现居住地 婚否 二、基本体质 身高:____厘米。体重______公斤。一分钟心跳_ _____次。血压:低压____高压____(没准数的不写) A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
答: B、最初是如何引起的?患病多长时间了?
答: C、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
答: D、全身上下,还有什么症状,详细描述
答: 三、详细问诊病情 (一)寒热情况 1、1恶寒:虽近火、加衣被不能缓其寒。2畏寒:近火、加衣被可缓其寒。 3夏天特别怕冷。4冬天特别怕冷。5冬季睡时双足不暖(睡前需热水泡脚后可慢 慢转暖)。6冬季睡时整夜双足不暖(需厚被或电热器)。
答: 2、发热:1体温升高。2体温不高自觉热感。3午后或入夜自觉热感。4发热下午 为甚。5五心烦热。6夏天特别怕热。7夏天不怕热。8寒热往来。9高热不退。10低热持续。
答: (二)汗出情况 1平时宜汗出,活动后尤甚。2平时不出汗。3睡时汗出。4醒后汗出。 5但头汗出。6手足心汗出。7半身汗出 答: (三)头部情况 1 有痘。2头晕。3头痛。4耳鸣。5口腔溃疡。6牙痛。 答:
(四)便况 大便:1便稀。2便干。3肛周便痛。4多日未便。5一日多便。6便无形。7多屁。8大便排解粘腻、不爽、下坠。9大便时肛门灼热。 答: 小便:1小便清淡。2小便色黄。3小便不畅。4喝完水后很快就想小便。5小便淋漓不尽,刚解完不久又想再解。6无夜起小便。7夜起小便一次。8夜起小便二次。9夜起小便二次以上。10小便时涩痛或余沥不尽。 答: (五)疼痛情况1、 疼痛的性质:1胀痛。2刺痛。3冷痛。4灼痛。5隐痛。6绞痛。7重痛。8 空痛。9酸痛。10固定痛。11走窜痛。
答: 2、疼痛的部位:1头顶。2头左侧。3头右侧。4前额部。5头后部。6胸骨后痛。7左肋痛。8有肋痛。9双肋痛。10上腹部(左、中、右)。11下腹部(左、中、右)。12腰(左、中、右、双)13四肢关节(注明哪一个)。14浑身痛
答: (六)痰况 1无痰2痰白3痰黄4痰多5痰不易吐出6痰血 答: (七)皮肤情况 1干枯2有疮疹3正常4浮肿5包块6瘀班 答: (八)腹部情况 1腹痛2腹胀 答: (九)面色 1正常2萎黄3白黄4赤红5发青6发黑7晦暗 答: (十)饮食、口味情况1、饮食: 1食欲一般2食欲不振 3食欲较好 4食欲旺盛 5喜清稀饮食 6喜干躁饮食 7饮食喜甜8饮食喜咸 9饮食喜酸 10饮食喜辣 11饮食喜温热 12饮食喜冷、凉 答: 2、口味:1口淡乏味 2口苦(晨起口苦)(夜半口苦)(全天口苦) 3口甜 4口咸
答: 3、口渴:1口渴饮水较多、2口渴但不欲饮水、3口渴饮水多而不解渴、4口渴饮
答: 5水多反而更渴、6口渴喜冷饮、7口渴喜热饮。
答: 4、口感:1√口粘腻、2口干、3偶而咽喉干躁、4咽喉干躁明显、5夜半时咽干。
答: (十一)睡眠 晨醒后:1精力充沛。2早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿 嗜睡:1困倦易睡。2朦胧不清醒。3饭后神疲困倦易睡。 答: (十二)劳逸、情志情况:1、劳逸:1身体消瘦。2身体肥胖。3容易疲劳。4困倦乏力。 5 腰膝酸软。6动则气喘(上楼或跑步时)。7平时不爱活动。8喜欢坐着或躺着。 答: 2、情志:1自制力强,遇事理智、冷静。2自制力差,遇事冲动、易怒。3性格外向,乐观开朗。4性格内向,抑郁、多愁善感。5爱叹息则舒。
答: (十三)月经、带下情况:1、月经:1月经时间每月准时而至。2月经时间提前(7天以上)。3月经时间推后(7天以上)。4月经先后不定。5月经量正常。6月经量偏少。7月经量偏多。 8月经淋漓不尽,断断续续。9月经颜色淡红。10月经颜色鲜红。11月经颜色污黯。12月经颜色呈黑色。13月经有紫黑色块状物。14月经前3---5天胸肋胀痛。 15 月经前3---5天小腹胀痛。 答: 2、带下:1带下色白、量多、质清稀、无臭味。2带下色黄、量多、质粘稠、味臭秽。3带下色红粘稠或红白相间、微有臭味。
答: (十四)男科 1.阳痿2.早泄3常常SY 4.阴囊潮湿 答: (十五)舌诊情况(最好把舌头照相发过来,就不用填了)1、舌体:1舌体正常。2舌体瘦小。3舌体胖大或满口有齿痕。 2、舌质:1舌质正常。2舌质淡。3舌质红。4舌青紫。5舌绛红。6舌尖红。 7舌边尖红。 3:舌苔:1舌苔薄。2舌苔厚。3无舌苔。4花剥苔。5舌苔白。6舌苔黄。7舌苔灰。8舌苔黑。9舌苔水滑。10舌苔干燥。11舌苔腐腻。 答: (十六)发病规律情况:1、病情无规律 2、规律情况:1病情冬季加重。2病情冬季减轻。3病情夏季加重。4病情夏季减轻。 5病情下午加重。6病情夜晚加重。7病情遇热加重。8病情热冷加重。9病情活动后加重。 10病情活动后减轻。11病情休息后加重。12病情休息后减轻。13病情饮酒后加重。 14病情饮酒后减轻。15病情与情绪有明显关系。16其他规律情况自行写明。 答: (十七)面色1正常2萎黄3白黄4赤红5发青6发黑7晦暗 答: 四、饮食习惯与生活习惯1、饮食 早餐吃什么(吃什么就填什么): 2、午餐吃什么: 3、晚餐吃什么: 4、患病前以及现在吃过什么主食外的东西(饼干、牛奶、保健品等): 5、生活习惯 爱好: 一天的主要活动: 午休否(11点-13点):
第二套: 中医问诊单 问诊时间: | 姓名: | 年龄: | 性别: | 电话或QQ: | 所在城市: | 身高: | 体重: | 目前的主要症状(一定要详细说明,不超过3条): | 其它不适症状: | 目前疾病怎么得的?从何时开始发病的? | 曾经得过何种疾病如何治愈? | 是否口臭气粗: | 是否口干舌燥: | 是否口渴: | 是否怕热或冷: | 唇眼鼻干燥否: | 是否大渴饮冷: | 是否大量用过消炎药: | 是否做过内脏手术: | 是否长期用过激素: | 是否咽喉干燥: | 手脚冷暖程度: | 胃口怎样: | 以下为必答项目,有不详尽的地方请自行描述,越清楚越好 | 是否噫,呕,肠鸣,肚胀: | 是否脐上,不适(是何症状): | 是否心下痞硬: | 是否小腹,不适(是何症状): | 大便频率(一日一次,一日数次,数日一次): | 大便颜色(色黑,色黄,色白): | 大便形状:(大便干而成形,大便软而成条形,大便烂而不成形,大便先干后稀,大便硬如算盘子呈颗粒状) | 小便(多,少,不畅,不禁,色黄,色白,次数多,次数少): | 舌体(舌体正常大小,瘦小,肥大,有齿痕): | 舌苔(舌苔薄, 舌苔少, 舌苔厚, 舌苔白, 舌苔黄, 舌苔黑): | 舌质颜色(舌质淡红,舌质偏淡白,舌质偏红,舌尖红,舌尖边红): | 口(苦,干,酸,无味,溃疡,流涎): | 口渴情况(口渴饮水较多,口渴但不欲饮水,口渴喜冷饮,口渴喜热饮): | 寒热(夏天怕热,冬天不怕冷;夏天不怕热,冬天怕冷;冬天很怕冷;夏天、冬天都怕冷): | 汗:(很少出汗,夜间盗汗,自汗,很容易出汗、动则汗出): | 饮(多,少,喜凉,喜热,喜温,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜): | 食(多,少,喜米,喜面,喜粥,喜油腻,厌油腻,喜清淡,喜干燥): | 疲劳感(精神饱满,不易疲劳;容易疲劳,困倦乏力;腰膝酸软,不爱活动; 动则气喘): | 房事(有,无,多,少,阳亢,阳痿,早泄,手淫,曾堕胎): | 月经(先期,后期,多,少,暗,红,淡,浓稠,清稀,有血块,痛经,漏泻): | 白带(有,无,多,少,白,黄,腥,臭): | 腿(痛,酸,重,麻木,肿,凉,热,软,无): | 面色(红,黄,白,黑,青): | 嘴唇颜色(浅红、深红、紫红、黑): | 头(痛,晕,麻,木,昏,沉重,无症状): | 心(烦,悸,慌,痛,胆小): | 胸(满,闷,胀,痛,无症状): | 肋:(满,闷,胀,痛,无症状): | 腰(酸,重,痛,凉,热,胀,无症状): | 腹(肿,胀,痛,满,无症状): | 正在吃的中成药或西药及吃后反应: | 诊断: | 备注: | 中医开的处方: | 初诊处方: |
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分类 | 体征 | 正常人的标准 | 太过或不及 | √ | 脏腑辨证 |
| 1 | 睡眠 | 一觉到天亮 | 断续睡眠,睡不安稳 |
| 肝不藏血或心血虚,魂魄不归心, |
| 经常1-3点醒来 |
| 肝阴实形成过程中或已成 |
| 经常3-5点醒来 |
| 肺阴实形成过程中或已成 |
| 2 | 胃口 | 有食欲,食之有味 | 过大 |
| 阳明经腑热或受类固醇药物影响 |
| 没胃口 |
| 脾脏受损 |
| 食之无味 |
| 胰脏受损 |
| 3 | 大便 | 每日行,大便成型,软硬适中 | 稀 |
| 中焦及肠道有水饮 |
| 硬 |
| 阳明腑实 |
| 下利清谷 |
| 脾阳虚 |
| 4 | 小便 | 淡黄 | 黄 |
| 肠道仍有燥屎 |
| 清 |
| 里寒,小肠热度不够。 |
| 尿频 |
| 肾阳虚 |
| 5 | 汗 | 天热或运动皆易流汗 | 汗流不止,半夜盗汗 |
| 表阳虚,不能固表 |
| 无汗 |
| 心脏功能受损,导致心不主五液 |
| 6 | 口渴 | 时而有之 | 不渴 |
| 水饮停上焦或胃中仍有不洁食物残留 |
| 渴,喝千杯不解 |
| 阳明经热或肾阳虚以致金不能生水 |
| 渴,想喝冰水 |
| 里热 |
| 渴,想喝温水 |
| 里寒 |
| 7 | 脚的温度 | 温的 | 冰的 |
| 心阳不足,心脏移至小肠之热不足 |
| 8 | 睡觉或平时身体的寒热 | 没特别感觉 | 全身冰冷 |
| 阳虚 |
| 上热下寒 |
| 阴阳分格 |
| 时冷时热 |
| 阴阳相搏 |
| 全身燥热 |
| 阳不入阴(长期性的低烧) |
| 9 | 体力 | 好 | 不好,易疲乏 |
| 天阳不足,以致肺阳无法下达至肾。先天的肾阳不足。故觉得全身疲乏 |
| 10 | 月经 | 每月规律,没有不舒服感 | 月经提前 |
| 里热 | 月经就是乳水,当心阳不足时,停留于肺的乳水就没办法全部或按时的下达子宫而排出,经期延后是里寒,提前是热证,痛经或瘀块是里寒现象 |
| 月经延后 |
| 里寒 |
| 经痛或有瘀块 |
| 里寒 |
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自己辨别脉象参考 浮脉,轻按即见,沉脉, 重按乃见, 迟脉,一息三至,数脉,一息六至,(一呼一吸为一息) 虚脉,三部无力,实脉,三部有力, 大脉,应指洪阔, 缓脉,应指柔和, 长脉,过于三指,短脉,不满三指, 滑脉,往来流利, 涩脉,往来艰滞, 洪脉,涌沸有力,紧脉,劲疾无定, 细脉,窄小不粗, 微脉,模糊不显, 芤脉,浮大中空,弦脉,端直中劲, 革脉,浮极有力, 牢脉,沉极有力, 濡脉,浮细无力,弱脉,沉细无力, 动脉,摇曳在关, 伏脉,沉潜着骨, 促脉,数中时止,结脉,迟中时止, 代脉,止有定候, 散脉,去来缭乱,
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