【原】下颌及牙齿急性和亚急性感染性疾病

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临床病史

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患者，男，42岁，发热伴急性左下颌痛12小时，症状进展并出现口底和上颈部水肿、硬结，患者行颌面部CT扫描，包括重建图像在内的部分图像如下:

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影像表现

图A  严重的牙髓病变（箭头）渗入到牙髓腔。病变突破牙齿并可能在其周围蔓延，导致牙根尖周出现继发改变（箭）。 

图B   斜位重建图像显示牙根尖周病变侵蚀下颌骨骨皮质（箭）。 

图C   冠状位重建图像显示感染性病变向下内方蔓延（箭）。 

图D 轴位图像显示下颌骨舌侧骨板的破坏（箭）与根尖周病变相沟通（箭头）。 

图E  根尖周感染导致继发性骨膜下脓肿 （箭）。此图像中的脓肿已经相当成熟。

图F稍低的层面显示正在扩散的蜂窝织炎开始形成下颌间隙脓肿（箭），后部（箭头）的脓肿尚未完全形成。更靠近后部的病变扩散至咽旁间隙，并向颈深部蔓延。

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【鉴别诊断】

鼻窦、皮肤和主要的唾液腺炎性病变可以与牙齿感染表现相似。

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【最终诊断】

牙髓疾病，伴下颌骨外脓肿形成。

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【讨论】

大多数眼眶和颞骨外的头颈部脓肿为下颌牙源性。牙源性感染导致的面部脓肿较少与上颌牙相关。 

下颌牙感染起因于牙髓内（导致根尖周炎性疾病）或者牙周疾病。牙根尖周炎性疾病取决于微生物的毒力和宿主的免疫反应，并且可以导致牙根尖透亮样改变（包括根尖周脓肿、肉芽肿和囊肿）。通常情况下，如果未予治疗，牙根尖周炎性疾病会扩展到下颌骨体并且产生后续并发症。病变可以从下颌骨体侵蚀骨皮质到骨膜下层和（或）周围软组织，导致骨髓炎、蜂窝织炎或下颌牙关紧闭症，最终蔓延到口底和面部间隙形成脓肿，有时会累及皮肤形成瘘。 

尽管也可能是真菌性感染，但牙齿感染主要是包括厌氧菌和需氧菌在内的细菌性感染。在暴发坏死性筋膜炎之前，牙齿感染病程进展相对缓慢。

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【思考题】

1. 牙根尖周脓肿可发生哪些病生理学改变？

2. 怎样治疗牙齿脓肿？
   

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影像医师职责

对于所有因怀疑有急性牙齿感染并发症而行影像检查的病例，影像医师都需要与临床医师进行直接交流。如果有坏死性感染或气道损害或出现下颌牙感染，要求必须与临床医师沟通，因为这些疾病及并发症（如海绵窦血栓形成）可能危及生命。

 报告需要包括以下信息 

●疾病的起源部位（具体的来源），全部累及范围，影像表现是否支持临床诊断牙齿感染。 

●是否有并发症，如扩散的脓肿、骨髓炎、眼眶受累或血管血栓形成。 

●如果有脓肿，那么脓肿累及了哪些间隙？

●如果之前已经行脓肿引流，那么是否成功地引流了每个受累的间隙？ 

●如果疾病类型提示有其他病因，需要考虑到非感染性炎症或者其他病变的可能。 

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临床医师需知

●影像表现是否支持临床诊断牙齿感染，或者是否存在其他诊断？

●是否有并发症，并发症是否导致了可能需要紧急手术的急症？

● 疾病的起始部位和全部累及范围。

●有影响手术方案制订的表现吗？

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思考题答案

 

1. 进展到前文图像显示的程度的化脓性牙齿感染，应该考虑脓肿或者积脓形成，因为本质上，即使局限于根尖周区域，脓肿仍然靠压力收集脓液。这是使根尖周或牙周感染可能扩散到上颌骨和下颌骨以外区域的基础。化脓性物质的压力和毒性促使骨质吸收，导致脓性物质突破下颌骨面颊侧或舌侧骨皮质形成骨膜下积脓。最终，脓液突破骨膜并蔓延到邻近的或更远的组织间隙。由于压力是脓液破坏性和分布聚集的动力，所以尽快引流致病的牙齿脓肿来减压，是治疗和预防可以危及生命的感染扩散的基本手段。通常以拔出患牙实现引流减压，但是经常需要更广泛的引流。脓肿的扩散模式主要取决于脓液突破骨质的位置。影像检查可为引流提供指导。
   

2. 在获得培养所需的样本后，就应开始给于经验性抗生素治疗（常见的致病菌包括厌氧菌），直到确定致病细菌。然后特异性抗生素治疗成为主要的治疗方法。正如此病例一样，大范围脓肿需要广泛的手术切开，并且对感染，失活的组织进行清创，放置引流管但是，治疗的主要目的是清除牙齿感染的源头，以避免复发。多种牙髓显微外科技术可以达到这一治疗目的。由于广泛的骨质缺损或者吸收导致无法保留牙齿时，就应该拔出相关牙齿。

End