祁营洲：由柴胡桂枝干姜汤证医案谈及人体的气机升降

祁营洲：由柴胡桂枝干姜汤证医案谈及人体的气机升降

陈某，男，34岁，于2017年6月4日来诊。患者主要是以口腔溃疡为主诉来求诊，说话喝水等都疼痛不舒服。整体的四诊结果：双脉整体偏缓，左寸不足，左关弦，右寸滑，右关濡，舌尖及两侧红，左侧有口疮，舌苔稍黄腻。患者自述说自己总是感觉到胃腹部寒凉，时有泛酸现象，大便容易溏，夜间有口渴。

当时正好有两位学生在场，于是我便就事论事，给他们讲这个医案。根据以上的这个诊断结果，这个就是一个比较典型的肝胆有热，中焦有寒的病证，或者可以更加精炼为胆热脾寒证。

这也是一个寒热错杂的病证，有寒又有热。说到寒热错杂，其实反倒是人体的常态，我们的身体患病时，往往都是错综复杂的，比如我们很难找到完全单一的寒证或热证，而事实上更多的情况是有寒有热有虚有实，这个案例中是表现为肝胆有热而同时脾胃有寒。

按照《伤寒论》的六经辨证来说，这个就是少阳和太阴合病，针对胆热脾寒，我本人在临床中喜欢用的方子是柴胡桂枝干姜汤，于是最终开方如下：

柴胡15g，黄芩12g，桂枝10g，干姜10g，天花粉15g，生牡蛎30g（先煎），生蒲黄10g（包煎），白芨5g，海螵蛸15g，蒲公英15g，枳壳12g，桔梗10g，紫苏梗6g，甘草10g。共7剂，水煎服，240ml/次，2次/日。

随后得到患者反馈说病症于服药后已愈。现在将当时给学生讲解的要点总结如下。

柴胡桂枝干姜汤在《伤寒论》中的原方，药物组成是：柴胡半斤，黄芩三两，桂枝三两，干姜二两，栝楼根四两，牡蛎二两，甘草二两。本方的主要功效是疏泄肝胆，温脾散寒。主治症：肝胆三焦气热郁结，脾气虚寒的各种消化内科病症既见胆火内郁的脉症，也具太阴脾虚的脉症。本证与大柴胡证相对，彼胃肠实热，此胃肠虚寒。所以，在临床的具体诊病时，不能仅仅看到了病人是来治疗口腔溃疡的，就一味地认为是上火导致的，就开始一味的清热解毒治疗。而一定要站在中医的思维上去辨证思考问题。比如口腔溃疡了，如果有火了？那到底是哪儿的火？是实火还是虚火？除了火之外，还有没有寒？除了实之外还没有虚？等等。你只有把这些问题都考虑进去了，才是一个全面的思考。从这个意义上说，虽然患者求诊主要想治疗的口腔溃疡，但是你的思考却必须要站在整个身体的全局去想。换句话说，病人的口腔溃疡并不仅仅是舌头的问题，而是全身问题集中在舌头局部的一个表现而已。但是患者往往不懂呀，他会认为这就是舌头的事，这个时候如果做医生的你就跟着患者走了，那你就不是一个合格的医生。

我再举一个例子，病人来诊时候的诸多主诉，就好像是一棵大树上的许许多多的枝枝叶叶，病人扔给你的比较零散，但做医生你必须要有能力把这个枝枝叶叶捋出一个树干和树根来，最终也许你只用给树根去浇浇水，他的枝枝叶叶就都好了。

回到这个案例来，我们最终捋出来的树干树根就是胆热脾寒，那你们可能会问了胆热脾寒怎么也会导致口腔疡呀？其实这很好理解，胆热脾寒的病机影响到了人体中焦气机的正常升降，影响到了脾胃的运化能力，也就是脾胃运化水湿的能力下降了，那水湿就内停了，湿郁就化热了，然后向上熏蒸到舌，最终导致了口腔溃疡。当你明白了这个病机分析之后，在用药上你还敢一味去清热解毒吗？那肯定是不对的。

说到具体用药上，我的这个方子用到了柴胡桂枝干姜汤的原方，刚才也说了这个原方的功效就是疏泄肝胆，温脾散寒。那接下来为什么用海螵蛸？首先因患者有泛酸现象，这个药呢有很好的制酸止痛作用，另外海螵蛸性咸、寒，与干姜合用辛开咸降，是为了帮助人体的中焦气机。为什么用蒲黄和白芨？白芨收敛止血，消肿生肌，可以直接针对口疮治疗，蒲黄呢活血化瘀、消肿、利湿。为什么用蒲公英？因为这味药具有一定的清热解毒作用，算在整个方子中起到一个点缀来协助小柴胡汤清热。最后的枳壳、桔梗、紫苏梗，这是非常重要的， 这是为了从根本上来恢复人体的气机升降。

其实我们给病人治病时，非常重要的点就是一定要考虑人体气机的升降，一个人只有气机升降相互协调了，人才会舒服。这也就相当于你们家中都南北通透了，你住着也就神清气爽了。

我在临床中经常用到的可以疏通气机的几个药对，也一并讲给你们：桔梗↑和枳壳↓，白术↑和枳壳↓，桔梗↑和紫苏梗↓，另外冬瓜子和荷梗，也具有升清降浊，浊中升清的作用，况且这个药还都非常便宜，记着，能用便宜的药就不要用贵药。

接下来，我们好好讲讲人体气机的升降理论。清代名医吴鞠通说：“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”。《灵枢-营卫生会》也说了：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，这都是很形象地概括三焦的主要功能。“上焦如雾”，形容上焦主布散水谷精气，如同雾露蒸腾。“中焦如沤”，形容中焦主腐熟水谷，化生精微，如同沤物浸渍。“下焦如渎”，形容下焦主排泄水液和糟粕，如同沟渠水道。

中焦脾胃枢纽，相当于交通调度员。中医基础理论里说胃主受纳、腐熟水谷。通过腐熟，达到“如沤”的状态，升清降浊。现在如果中焦如沤的状态出问题了，我们该怎么办？

比如可以辛开苦降。著名的泻心汤里就是使用辛开苦降，用的是干姜和黄连。干姜是辛，黄连是苦，这个也是针对中焦寒热错杂导致的胃痞，痞都有一个症状就是满，堵在中焦，痞满一定有热，泻心汤里用的黄连就是清热的。

比如也可以辛开咸降。我在本方用到的海螵蛸和干姜，咸寒配辛，辛开咸降。

比如也可以用通调上下气机。我刚才讲到的枳壳和白术，桔梗和枳壳，桔梗和紫苏梗，冬瓜子和荷梗，都是在为了升降。

除了人体中焦气机的升降，我们还得有本事看到人体大的系统的整体升降。比如人体除了脾胃的升降，第二是肝和肺的升降。肝气升于左，肺气降于右，叫木升金降。第三是心和肾，心火下降于肾，使肾水不寒，肾水上济于心，让心火不亢，这叫心肾相交。你看心火下、肾水上这又是一个升降。这三对儿升降，包括了五脏，心肝脾肺肾，如下图中的三个圈。

人体时时刻刻是一个动态的平衡，是动态，动态，动态！腑是跟着脏走的，脏腑辨证最终核心是五脏辨证。这三个圈就是三个旋涡，转的方向不是相同的，是相互牵制的，大圈逆时针转，小圈顺时针转，中间是心和肾，中间是轴，这才是一个平衡。

这个升降之间也是可以交叉的，比如脾是土，肺是金，土生金，脾气上升，肺气下降，于是得出这样结论，脾气上升也是肺气下降的基础，比如咳嗽，肺气上逆怎么办？肺气不降，仅仅降肺气降不下来怎么办？那就可以升脾呀。这就是为什么四君子汤可以治疗咳嗽，培土生金，升脾，土能生金，肺气才能下降。

再看第三个循环，肾水要上升。肾水上升会导致哪些结果？肾水上升，水涵木，肝才能有所养，肝气才能升于左。心火下降，心是火，肺是金，火克金，心火下降带动肺金下降。心和肾是一个轴承，轴承带动最外围的肺和肝逆时针转动，肺和肝带动第二圈脾和胃的顺时针转动，肝升胃降，脾升肺降，其实我们发现是多个循环在转动。

所以各位要明白，人体就是一气周流的，看病要先把气机升降搞定，方子一定要有主线，不能乱枪打鸟。

（按：本文由学生班黎明协助整理完成。）