熊老师专题：
感染性心内膜炎
糖尿病高致病力肺克综合征
颅内感染病原体
淋巴瘤化疗的免疫抑制和粘膜炎相关感染病原体
厌氧菌血症
曲霉理论：粒缺血道侵袭与气道侵袭
肺链和金葡阳性菌的肺部侵犯与病毒噬菌体
泌尿系感染病原体
前列腺与感染
腹腔感染
肺动脉高压与感染
沙门菌与假性动脉瘤
创伤弧菌
粟粒性肺结核新机制
肺部囊性病变：淋巴细胞增殖性疾病
梭菌的毒素致病
病毒性肺炎三种类型
极化性肺炎的激发因素
HIVCD4计数与机会性感染
隐球菌感染的猜想
临床解读NGS结果
真假粒缺与感染
网结感GGO，需考虑急性粟粒性结核第一周变化；第二周如果GGO吸收就变为典型粟粒性肺结核，如果GGO没有吸收，进一步肺泡渗出加重，就会形成结核诱发的ARDS。
PCCM湘雅第一期血播结核
放线菌目放线菌亚目放线菌科放线菌属（放线菌病之致病菌）
放线菌目棒杆菌亚目分支杆菌科分支杆菌属
结核分支杆菌符合群（结核病之致病菌）
NTM（非结核分支杆菌病之致病菌）
麻风分支杆菌（麻风病之致病菌）
诺卡氏菌科诺卡氏菌属（诺卡氏菌感染）
红球菌属（马红球菌感染）
链霉菌亚目链霉菌科链霉菌属（抗生素）
PCP争议：
真菌：为啥有包囊和子孢子（原虫特征）为啥棘白菌素有效，唑类和多希类无效
原虫：细胞壁结构有真菌葡聚糖卡泊芬净有效二线治疗是氨苯枫
细菌：特效药是SMZ
BNP：对心室张力容积的急性变化敏感，对慢性变化不敏感，可能对舒张性心衰的评估也不敏感。
真菌致病：主要临床表现都是发热+皮疹
曲霉：过敏气道或多或少有关
毛霉菌：侵袭主要是嗜血管
念珠：也是血管侵袭
隐球菌：大部分是过敏，如隐脑和隐球菌肺部。初期I型过敏，肺里弥漫浸润；后期IV型过敏，肺里肉芽肿。
连续性菌血症：无论何时抽静脉血，做血培养，连续抽6套，其中4套阳性。两套之间至少间隔半小时。避免假阳性。一般器官感染，释放细菌入血都是暂时性的，细菌在血液中可以待半小时。
IE可以24小时向血液中释放菌
连续性菌血症培养阳性3个菌胞内菌：沙门氏菌李斯特菌布氏杆菌病
淋巴瘤化疗相关问题：
淋巴瘤化疗强度中等，对于粘膜损害介于白血病和实体肿瘤之间，可以发生机会感染。面临三类问题：
1.化疗相关药物性肺损害。分为两点：一种急性肺损害/DAD/机化性肺炎，如美罗华，症状很重。有剂量累计效应，一般第三、四周期。急性肺损伤，预后相对好，甲强龙2mg/kg，减量慢，一般持续3-4周另一种致慢性肺纤维化，类OP/IP样改变。
2.粘膜屏障破坏。上呼吸道粘膜、口咽粘膜、肠道粘膜。此乃患者最主要死因。
呼吸道粘膜预防曲霉，这儿主要指血管侵袭性曲霉。口咽、消化道粘膜预防环境菌、肠内菌血播。环境菌以铜绿为代表。肠内菌以大肠埃希和肺克为代表。肠内菌毕竟是机体本身菌，而铜绿为外来菌，危害更大，所以预防以铜绿为主。肠道还有念珠菌。肠道念珠菌97%是白念，而环境为非白念，所以主要预防白念。
长期留置静脉导管、血培养球菌，加万古，否则因为没有皮肤破损证据，不加万古。
化疗整个期间，通过检测粒细胞数，评估粘膜损害程度。粒细胞数绝对值没有意义，和粘膜损害平行关系有意义，反应粘膜炎症强弱。如直观看见粘膜破坏，如口腔溃疡，那就不需要看粒细胞数。在粒细胞刺激因子之前，骨髓造血粒细胞的恢复与粘膜损害恢复平行。
化疗全周期都预防性对抗铜绿，选一种抗铜绿即可。肺里有浸润性影子，梗死，曲霉，伏立康唑。肠道念珠菌，不发热不预防，发热预防，氟康唑即可。但有两种情况需注意：曾用过氟康唑，可能诱导耐药。另外发生威胁生命的念珠菌脓毒血症，直接上棘白菌素。氟康唑透不过生物被膜。念珠菌主要引起血播性小脓肿，肺/脾脏。如脾脏深层脓肿，氟康唑通过性弱。
3.细胞免疫，潜伏性感染再发。主要是激素使用。而且如T细胞淋巴瘤，影响T细胞功能。
主要关注结核和PCP。如在中国、肺上有钙化灶、PPD、T-spot阳性，可进行一联预防，异烟肼即可。PCP，监控需关注影像。淋巴瘤化疗急性肺损伤，有重力趋势，趋向ADA或ARDS，背侧多，机化、或者大片实变，与PCP的弥漫磨玻璃影有区别。检测G试验、氧合指数、CD4计数，NGS。此时SMZ即可。
引起艾滋的机会感染的脓毒血症MAC和马尔尼菲青霉
继发性HPS里淋巴瘤和白血病是一波EBV感染一波血管炎结核一类感染
HPS：
老版诊断标准：1.发热2.肝脾大3.全血细胞减少4.甘油三脂升高及纤维蛋白原下降5.铁蛋白升高6.NK细胞活性或数量下降
新标准原发病+高炎风暴（PCT、铁蛋白CRP）+器官损害（肝酶、多脏衰）
免疫缺陷更容易诱发HPS：CD4双向调节，不让巨噬细胞妄动，细胞免疫和体液免疫下降后，病原菌清除不了，巨噬细胞持续活化
不发热+迅速多脏衰（24h）：中毒
发热+迅速多脏衰：产外毒素细菌阳性菌和厌氧菌
发热+延迟多脏衰：阴性菌
外毒素：器官特异性+非器官特异性
器官特异性：肉毒杆菌产肉毒毒素、神经毒；破伤风杆菌破伤风毒素；金葡菌产腹泻毒素艰难梭菌炭疽
非特异性：金葡和链球菌毒素其他梭菌毒素（如产气荚膜菌）
所以产毒素的疾病葡萄球菌和链球菌以及一些梭菌，梭菌都厌氧。
毒素致病特点：释放入血时毒性最大，然后逐步衰减。因为菌没有入血，培养不出菌。当然少数阴性菌也带外毒素。细菌带外毒素需要被病毒感染，病毒一般都社区流行，故毒素致病也发生于院外环境，属于社区活动性。我们如果真的看到一个气道来源的感染，马上导致休克，基本上要怀疑这个感染是否真的气道，还是只是影像上像而已。然后考虑金葡和链球菌被病毒感染后产毒致病。其实毒素致病，更多是通过皮肤破口进入，真是气道吸入罕见。炭疽和鼠疫可以。感染了噬菌体的肺链和金葡也可以。要点就是影像上还是气道，细菌不会入血，毒素入血，起病即多脏衰，发展迅速，培养阴性。一切经典气道来源病原体出现快速发展的多脏衰，都要想到：支原体、肺链、流嗜、金葡、曲霉、甚至铜绿被病毒污染后产毒素可能，因为一般气道吸入感染都不容易产生早期休克。因为气道天然是阳性菌感染多，阳性菌细胞壁没有内毒素，缺乏致休克物质。而且即使是阴性菌吸入感染，因为肺炎是肺泡上皮细胞感染，只要这个细菌本身没有嗜血管性，它也很少血播。所以即使是气道吸入的阴性菌，即使有内毒素，它也没有释放入血，因此也不容易早期休克。这和临床是相符合的。临床是严重脓毒症的肺炎，基本不是经典的原发性肺炎。因为肺泡巨噬细胞，它吞噬抗原后，很少能回循环里去在肺泡里就地消化死亡，形成脓细胞而已。所以内毒素成分很少释放入血，只有血里的细菌被吞噬才引起致休克物质的大量释放。
细菌在自然界被病毒感染，结果出现二种可怕改变：第一，让细菌细胞表面出现可以和呼吸道粘膜上皮细胞结合的抗原物质，结果让平时根本和肺泡上皮没有亲和力的细菌发生了亲和力，产生了不可思议的肺炎，如金葡和铜绿。第二，提高了他们的毒力。把毒素基因整合到他们的基因组中，所以导致金葡这个平时根本不会感染肺泡上皮的细菌产生了肺炎，肺链这个平时很温和的细菌产生了毒素，从而让气道感染也可以很致命。
免疫与感染
免疫系统高级生物，需要血液循环
人的免疫系统，自然界最为完备，最高级，无比强大，摧毁它，很困难。
免疫缺陷的发生需要条件。
人的免疫系统：二分法天然后后他非特异性和特异性
具体设计四个单元。屏障及粘膜免疫单核吞噬细胞系统细胞免疫体液免疫
有一个概念：人的先天性免疫及固有免疫非常强大，其依赖于粘膜屏障的完整性。
外边面皮肤，内表面消化道、泌尿生殖道
皮肤粘膜物理完整性皮肤粘膜细胞因子、分泌性免疫球蛋白粘膜上面固有免疫细胞皮肤粘膜上大量与人类共生菌群。
皮肤上细菌：表葡、链球菌、阳性菌、非白念
粘膜：环境菌铜绿自然界土壤、水体、食物表面肠道菌肺克、大肠埃希白念放线菌阴沟肠杆菌。呼吸道粘膜：曲霉血管侵袭性曲霉
大面积烧伤、皮肤局部破坏，深静脉、PICC。偶然比较深的窗口，化脓性链球菌，坏死性筋膜炎。粘膜，呼吸道主要是化疗，实体瘤影响不大，主要是血液系统肿瘤影响大。肠道粘膜同样是化疗。直观表现口腔粘膜烂，肛周脓肿。粒细胞数来评价。内镜、胃镜。溃疡性结肠炎、Cohn。
吞噬细胞非特异性免疫细胞，沟通天然免疫和适应性免疫桥梁。强大抗原吞噬和处理功能巨噬细胞。其功能影响，导致特使细菌，如特殊胞内菌清除障碍，免疫系统过度激活。
没有办法产生呼吸爆发，没有办法产生超氧阴离子。慢性肉芽肿。胞内菌感染、触酶阳性感染。结核非结核曲霉努卡金葡洋葱。
后天获得糖尿病肝脏巨噬细胞吞噬功能障碍。化疗，针对淋巴细胞靶向治疗。
先天性慢性肉芽肿性疾病，基因缺陷，7-8基因。
糖尿病、肿瘤靶向治疗药物。中性粒细胞呼吸爆发实验。
细胞免疫
胞内菌感染和特殊感染。结核非结核、PCP、隐球、努卡。马尔尼菲青霉菌、弓形虫、CMV。
后天获得HIV免疫抑制剂T细胞数量下降激素淋巴细胞亚群评估。巨噬细胞和CD4细胞密切相关，抗干扰素过度分泌成人免疫缺陷综合征马尔尼非和NTM联合感染。肝功能衰竭肠菌移位阴性菌海洋弧菌菌血症.。怀孕后期，胎盘免疫耐受，轻度免疫失调，李斯特菌。
体液免疫
抗体缺乏，不能抵抗荚膜细菌感染。没有抗体，无法和荚膜结合，无法激发ADCC，抗体调理作用。肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟球菌、淋病奈瑟菌。特点：可以形成人体多部分、多系统感染。
先天常见于儿童获得脾脏处理免疫球蛋白脾抗/脾脏切除多发性骨髓瘤淋巴瘤单克隆没有免疫活性的免疫球蛋白。
有无胸腺瘤、感染性支扩。
糖尿病可以得毛霉毛霉还是吸入，鼻窦会坏死，气道壁会有改变，然后出现大的空洞，洞内破布，或者反晕，大结节肿块，症状进展很快。胸水很少，因为不是血管过来的
类赫氏反应
阴性菌都有毒素，所以只要进入血液，都会慢慢引起休克，和毒力无关，是内毒素。我们检测毒素都是特异性的方法，比如ELLISA，每种毒素不一样，需要先临床怀疑，实验室才能检测。
所谓的毒力，对于肺克，应该叫侵袭力，肺克直接打到血里，都致休克，不存在毒力的差异，所有阴性菌，如果有条件入血，毒力是一致的。国际上目前很热的不叫毒力，叫高侵袭性肺克。指的是血流感染后形成器官着床和转移性病变的能力，形成脑脓肿和眼内炎的能力，这是侵袭力，和疾病严重程度关系不大。侵袭力和荚膜厚度有关，荚膜越厚越强，荚膜由基因决定。宏观在菌落上形成的粘液，粘液很粘，拉丝会阳性。所以宏观上用拉丝实验阳性判断是否是高粘液表型肺克。高粘表型代表高侵袭力肺克。微观看基因，并且发现，可能ESBL阴性肺克是高粘表型肺克。
格特隐球菌肺部症状轻，常为结节性；脑部症状重，颅内压高
新生隐球菌肺部症状重，常肺炎或者多发坏死；脑部症状轻，慢性化
SRP肌炎/皮肌炎特异性抗体但不是ARS抗体
Ro-52是肌炎相关抗体，不是特异性抗体
EJ是抗ARS抗体一种
抗ARS是肌炎特异性抗体的一种，也是最常见的一种
抗ARS抗体也就是抗氨基酰tRNA合成酶（ARS）抗体，有8种：抗Jo-1抗体；抗PL-7抗体、抗PL-12抗体；抗EJ抗体；抗OJ抗体；抗KS抗体；抗Zo抗体和抗Ha抗体
抗Jo-1抗体最常见，更多和关节痛、肌炎和技工手有关；而其他7种抗体和发热及肺间质受累（机化）关系密切
暂时性菌血症：人都有暂时性菌血症，年纪越大，概率越多。正常人菌血症，口腔菌群、草链，有糖尿病者，可以肠道菌群菌血，有泌尿系感染者，可以从泌尿系入血。老年男性还有一个前列腺增生问题，有无症状菌尿。
微生物培养问题：培养不要去分泌物，要取红肿热痛的地方，红肿热痛才是感染，不是取脓液，尤其不能取分泌出来的脓液。分泌物培养100%是错的，都是暴露环境里的，培养的肯定是环境菌，所以我们天天报表葡、鲍曼。正确取法：取一个针管，先抽点生理盐水，然后在皮肤软组织红肿和分泌物的边缘，就是赤白肉交界的地方扎一针，打起一个皮丘，然后回抽，送这个培养，这个叫真正的伤口培养。
SMZ可以预防大部分免疫缺陷的机会感染，如奴卡、卡肺、弓形虫。
着床-定植-感染
细菌着床到伤口部位需要2小时以上，正确的做法是每隔2小时（1小时最好），持续用生理盐水冲洗伤口。伤口冲洗可以除去99%暂时附着于伤口的细菌，这一原理同样适用于泌尿系感染。所以长期留置尿管病人，避免泌尿系感染，最好的做法是拔掉尿管。非要留置，保证患者每天有一定尿液冲洗，这个叫内冲洗，不需要我们用膀胱冲洗。然后不要频繁更换尿管。因为泌尿系感染的真正原因是反复置管造成的上皮损伤。而细菌从尿袋爬到膀胱平均需要一个月。因此尿管如果没有堵，不要频繁重置尿管，不要膀胱冲洗，而要增加尿量的内冲洗，尿袋高度不要超过膀胱入口高度，并妥善固定。男性要在腹壁皮肤上二次固定，并尽可能拔除尿管。糖尿病皮肤感染最好的预防方法，是持续冲洗伤口，从而打破细菌从着床到定植过程。大概1-2小时冲洗一次，千万不要用敷料覆盖伤口，这样才会感染。如果糖尿病皮肤感染已经发生，我们用感染的时间区分早晚。早期感染多为金葡，用组织穿透性好的利奈唑胺而不是万古霉素，晚期时阳性菌阴性菌和厌氧菌，所以只能用替加环素。然而糖尿病足的真正的问题，是足部血管血运的破坏。因此我们的的治疗之法是做足部的血管移植，重建足部血运。
病毒感染3天>39摄氏度，才会出现病毒性肺炎。单纯甲流，没有致休克物质，它不会导致休克。如果休克，一定有别的原因，要么同时合并了细菌感染，即病毒激活了潜伏的阴性菌感染；要么是长期激素后机会感染的脓毒症。
血压不是评价休克的敏感指标，乳酸才是。
长期激素可以诱发粟粒性肺结核，肺结核可以诱导ARDS和肺出血。
肿瘤诱发的机化可以很严重，而且和原发瘤绝对体积的大小往往没有关系。机化的本质是是么？不正常的免疫反应。免疫系统如果各司其职，机化压根就不应该发生。感染/肿瘤都只是诱因。诱因，一粒火种而已，只是用来点燃整个草原的。PD-1治疗后，淋巴细胞会攻击正常人体组织，造成弥漫的心肌炎和胸膜炎。免疫是遍布人体有血流的所有地方。结核性胸膜炎，可能最初就是一颗结核杆菌的菌体抗原误入胸膜，结果造成的是明显全身性的临床症状。机化具有明显的个体差异性。再者，正常人会ABPA么？不会！只有一些特异性的人群才对曲霉过敏。造成极化性肺炎的最多的是结肠癌和淋巴瘤。淋巴瘤原发部位很小时就可以造成弥漫性间质改变；结肠癌甚至可以以机化方式起病，而原发肿瘤症状可以几个月后发生。
问题：为何有些机化后期没有用激素也可以好？
我们先看，感冒后可以造成一个真菌感染加重么？当然不行。感冒和感染一点关系都没有，但感冒时免疫功能再度紊乱的一个标志。什么肺部影像可以一个感冒就加重那么多？这个时候用真菌感染如何解释？机化当然可以波动性进展或自发消退。诱发机化反应的抗原因素去掉了，机化也可以自我修正；与抑制过度的免疫反应，原理一样。
化脓性脑膜炎：常规考虑，不休克的是肺链，休克的是肺克，晚期休克的是奈瑟和流嗜
甲流两个死亡的风险：一个是淋巴细胞计数持续走低；一个是二氧化碳分压上升。
激素治疗后肺脑同病是什么？奴卡结核隐球菌
感染圣经：MCM11版PrinciplesandPracticeofinfectiousdisease第八版
结核分支杆菌复合群：人结核牛结核田鼠结核非洲结核和BCG
MAC（Mycobacteriumaviumcomplex）:鸟分支杆菌和胞内分支杆菌
隐球菌，没有复合群概念
新生隐球菌和格特隐球菌感染，从危险因素，到流行区域，到宿主因素，到感染临床特征均不一样，这和结核分支杆菌复合群的概念完全不一致。
按荚膜抗原：新生隐球菌有三个亚种：格鲁纳比亚种（A型），新生亚种（D型），它们杂交后代（AD型）
格特隐球菌：B型和C型
感途径：肺部是隐球菌的原发部位，所有中枢神经系统的隐球菌感染一定先存在肺部感染病灶，不能跳跃发病。我们有时候看不见隐脑患者的肺部病灶，是因为肺部病灶的自然消退。
危险因素：新生隐球菌感染危险因素是细胞免疫缺陷人群，格特隐球菌感染正常人群，这两者互不侵犯，一般不会混杂感染，所以其传播媒介亦有不同。新生隐球菌广泛分布于野草和谷物中，随鸟类活动呈现全球播散和广泛流行，格特隐球菌分布于高大乔木，目前随人类的车轮播散。所以新生隐球菌和鸟粪污染有关，格特隐球菌和人类活动播散有关
非外伤性假性动脉瘤尤其是瘤壁呈分叶状的临床一定不要诊断假性动脉瘤就可以了，大多是由来历的，至少1/3不能单靠覆膜支架腔内修复来解决问题；除了常见的动脉粥样硬化，其他的病因有感染性、非感染性（白塞病、大动脉炎等），还有少见的肿瘤。据统计，感染性动脉炎中沙门氏菌、结核各占1/3左右，布鲁氏菌占1/6左右，其他的就是肠源性菌（大肠、肺克）。感染性动脉瘤除非有急性破裂大出血考虑一期腔内支架接入治疗救命外，不宜采用支架介入治疗，原发感染灶假上血管腔内异物对患者无疑是雪上加霜，往往加重感染，局部脓肿形成，需二次清创+血管重建。
微生物耐药的本质是突变。原核生物，遗传物质不稳定，很容易突变，因此细菌容易耐药。真菌的遗传物质很完备，不容易突变，进化的很好，因此理论上，对抗真菌药没有耐药性。如果耐就是天然。隐球菌对氟康唑不应该耐药，但完事无绝对。
|
|
