嗜铬细胞瘤

sqguo 2019-11-26

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嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤（PCC）是起源于肾上腺髓质嗜铬细胞的肿瘤，合成、存储和分解代谢儿茶酚胺，如去甲肾上腺素、肾上腺素，引起患者血压升高等一系列临床症候群，并造成心、脑、肾等严重并发症。PCC特指肾上腺PCC，多为单侧，而将肾上腺外或异位的统称为副神经节瘤（PGL）。

大量儿茶酚胺类引起冠脉痉挛，心肌耗氧量增加，故表现为高血压和代谢紊乱症。PCC患者儿茶酚胺类物质分泌大量增加，其可通过与心肌细胞膜上肾上腺能受体结合，使心脏相关活动发生异常，导致心肌酶升高、心力衰竭以及心脏扩大现象。

当PCC引起胸闷、胸痛症状，同时心电图呈心肌缺血表现时，可能误诊为急性冠脉综合征，但患者症状发作时有特殊表现，如血压骤升、心率加快、面色苍白、大汗等。血压呈波动性升高是最常见和最重要的表现，该患者以10～15分钟间隔出现血压和心率的周期性变化。

临床表现

临床表现多种多样，均是由于病变产生的胺类引起的生理效应所致。主要临床表现为高儿茶酚胺分泌所致的高血压及其并发症，由于肿瘤持续性或阵发性分泌释放不同比例的去甲肾上腺素和肾上腺素，故患者临床表现不同。

① 典型症状：包括头痛、心悸、多汗“三联征”，发生率为50%以上。

② 高血压：最常见的临床症状，发生率约为80%~90%。50%~60%为持续性，40%~50%为阵发性。

③ 其他：多种多样，但均无特异性，如10%~50%患者可出现体位性低血压，由血容量减少所致；约12%患者首次以心血管并发症就诊，特别是肿瘤较大患者。

嗜铬细胞瘤被称为“伟大的演员”，可以扮演心内科各种疾病：高血压、ST段/非ST段抬高型心肌梗死、心源性休克、心力衰竭、心律失常、获得性长QT综合征、心肌病等。

诊断

主要根据临床表现对可疑患者进行筛查、定性诊断、影像解剖和功能定位诊断等，对有遗传倾向者尚需基因筛查诊断。

1. 可疑病例的筛查指征

伴有头痛、心悸、大汗等“三联征”的高血压；顽固性高血压；血压易变不稳定者；麻醉、手术、血管造影检查、妊娠中血压升高或波动剧烈者，不能解释的低血压；嗜铬细胞瘤/副神经节瘤（PHEO/PGL）家族遗传背景者；肾上腺偶发瘤；特发性扩张性心肌病。

2. 定性诊断

（1）推荐指标

① 24小时尿儿茶酚胺：目前定性诊断的主要生化检查手段；

② 血浆游离MNs：包括甲氧基肾上腺素（MN）和甲氧基去甲肾上腺素（NMN）。

（2）可选指标

24小时尿总MNs（MN NMN）、24小时尿VMA、血浆儿茶酚胺。

3. 定位诊断

（1）CT平扫增强

首选推荐，优点是价格适中，敏感性高，扫描时间短，可发现肾上腺0.5 cm和肾上腺外1.0 cm以上的PHEO/PGL，肿瘤内密度不均和显著强化为其特点，能充分反映肿瘤形态特征及与周围组织的解剖关系。

CT表现：大多数PHEO在CT上表现为圆形、椭圆形或梨形，边界清晰的实性肿块，一般均较大，多数为3~5 cm，个别可达20 cm，肿块多数密度不均匀，以低等混杂密度为主，少数伴有出血或钙化者密度可增高。增强扫描由于嗜络细胞瘤血供丰富，多呈明显增强，边缘增强更明显，而实质除坏死囊变部分外亦增强，增强后可类似厚璧内腔不规则囊肿样改变。

（2）MRI

优点是敏感性与CT相仿，无电离辐射、无造影剂过敏的担心；PHEO/PGL血供丰富，T1WI低信号、T2WI高信号，反向序列信号无衰减为其特点。

4. 遗传性综合征的基因筛查

约1/3的PHEO/PGL有遗传因素参与，当出现以下情况应考虑遗传疾病。

① PHEO/PGL家族史者；

② 双侧、多发或肾上腺外PHEO；

③ 年轻患者（<20岁），特别是儿童患者；

④ 患者及其亲属具有其他系统病变：脑、眼、甲状腺、甲状旁腺、肾、颈部、胰腺、附睾、皮肤等。

筛查内容包括：①家族史的问询；②系统临床体征和辅助检查；③基因筛查。

治疗

确诊嗜铬细胞瘤后应尽早手术切除肿瘤，但术前必须进行充分的药物准备，避免麻醉和手术中、术后血压出现大幅波动危及生命。

1. 术前准备

药物：控制高血压推荐α受体阻滞剂。术前药物准备的目的在于：① 阻断过量儿茶酚胺的作用，维持正常血压、心率/心律，改善心脏和其他脏器的功能；② 纠正有效血容量不足；③ 防止手术、麻醉诱发血压剧烈波动，减少急性心衰、肺水肿等严重并发症的发生。

建议除头颈部PGL和分泌DA的PPGL外，其余患者均应服用α受体阻滞剂做术前准备。可先用选择性α1受体阻滞剂或非选择性α受体阻滞剂，如血压仍未能满意控制，则加用钙通道阻滞剂。用α受体阻滞剂治疗后，如患者出现心动过速，则再加用β受体阻滞剂，但绝对不能在未服用α受体阻滞剂之前使用β受体阻滞剂，否则会导致急性肺水肿和左心衰。

此外，患者应摄入高钠饮食和增加液体入量，以增加血容量，防止肿瘤切除后发生严重低血压。

术前药物准备充分的标准：① 患者血压控制正常或基本正常，无明显体位性低血压；② 血容量恢复：红细胞压积降低，体重增加，肢端皮肤温暖，微循环改善；③ 高代谢症群及糖代谢异常得到改善；④ 术前药物准备时间存在个体差异，一般至少为2~4周，对较难控制的高血压并伴有严重并发症的患者，应根据病情相应延长术前准备时间。

2. 手术治疗

据病情、肿瘤大小和部位、与周围血管的关系和术者的经验合理选择开放性手术或腹腔镜手术，推荐首选腹腔镜手术，其具有术中儿茶酚胺释放少、血压波动幅度小、创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点。