 图*广州中医药大学李赛美教授 一年四季，尤其季节转变之时，外感发病率尤其高，如今，寒冬已至，外感病人日渐增多。 有人说，现在的中医师没有几个会治感冒，又有人说，感冒7天即可自愈。 为什么说一个可以自愈的感冒，有时候却那么难治呢？ 今天，小师妹整理了李赛美教授对于《伤寒论》中风寒外感病辨治大总结，以及临床病案精选。希望能给临床中医师带来新思路。  本期教学视频摘自第三期“讲透经方”名老中医学术经验传承班， 广州中医药大学李赛美教授讲授的《<伤寒论>与风寒外感辨治探讨》中的部分精彩内容。 课程内容精彩放送 《伤寒论》太阳病辨治  本证：太阳表证，太阳里证 太阳表证：中风表虚证、伤寒表实证，表有郁轻证 太阳里证：蓄水证、蓄血证 病机：风寒袭表，营卫失调 病位：太阳经、腑 病性：表寒证 治法：汗 1 汗法考究 发汗一时许，手足俱周，微似有汗(遍身挚挚) 一服汗出止后服 若不效更作服 再不效，后服小促其间；半日许令三服尽 若病重者，一日一夜服，乃服至二、三剂 禁生冷、粘滑、肉面、酒酪、臭恶等物 2 汗法分级 取汗：桂枝汤 峻汗：麻黄汤 小汗：桂枝麻黄各半汤 微汗：桂枝二麻黄一汤 3 汗法分经 除太阳之汗，另有： 阳明之汗：桂枝加葛根汤、葛根汤、葛根芩连汤 少阳之汗：小柴胡汤，柴胡桂枝汤，小柴胡汤加桂枝 太阴之汗：桂枝汤、桂枝人参汤 少阴之汗：麻黄细辛附子汤，麻黄附子甘草汤 厥阴之汗：小柴胡汤 4 汗法兼治 兼湿热：麻黄连翘赤小豆汤 兼寒湿：五苓散(热多欲饮水者) 兼痰热：麻黄升麻汤 兼风湿：桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤 兼燥热：大青龙汤、桂枝二越婢一汤 兼寒饮：小青龙汤 兼正虚：小建中汤 5 汗法有序 先表后里 表里双解 先救其里 6 汗法运用 表证 皮肤病变 疑难病变(自身免疫性疾病) 病案例举 1 持续白天发热一年案 王某某，女，71岁，安徽人。 初诊2016-10-13： 主诉与病史：持续低热一年余。 患者于2015年8月因外感发热，体温达38.5°C，伴有鼻塞流涕等症状，予服用西药治疗，感冒症状痊后仍有持续性低热，至今一年余，于当地服用中药治疗，效果不佳。 刻诊：每日晨起8时许，自觉后背发热明显，体温波动在37.2~38°C。 伴五心烦热，无恶寒，无汗出，至下午6时发热自退，期间状如常人。 下肢乏力，行走无力，口渴欲饮半夜需要起床喝水。 头晕耳鸣，有发作眩晕一次（具体时间及症状病历未详细记述）。 纳眠可，多梦，小便频数，大便调。 舌脉：舌暗红，边有齿痕，苔薄白，根厚腻，脉沉细。 既往有高血压病史。 否认其他慢性病病史。 血压：126/ 77mmHg 处方：桂枝二越婢一汤合猪苓汤 桂枝10g，白芍10g，黑枣10g 炙甘草6g，麻黄5g，生石膏15g 猪苓10g，茯苓20g，泽泻20g 滑石20g，阿胶5g，生姜10g 共3剂 二诊2016-10-19： 诉服药后症状改善，后背发热感不明显。口干改善，情绪急躁也好转。 刻诊：无特殊不适，中午时仍觉后背稍有发热，纳眠可，小便频，大便可 舌暗红，苔薄黄，右脉关浮滑，左脉沉略滑。 处方同上： 桂枝10g，白芍10g，黑枣10g 炙甘草6g，麻黄5g，苦杏仁10g 生石膏15g，猪苓10g，泽泻20g 滑石20g，阿胶5g，茯苓20g 共5剂 三诊2016-10-24： 服上剂后小便次数减少，后背灼热感及烦躁感缓解。 刻诊：下午2点半自觉发热最严重，量体温37°C，无恶寒汗出，晨起口干明显。 饮水多，喜饮暖，仍有耳鸣，余无不适。 纳眠可，小便偶有失禁感，尿频减少，每次尿量增加，大便成形，正常。 （患者诉：小便失禁多年，长期用纸尿垫，此次服药后明显改善） 舌脉：舌偏暗，苔薄黄白，边有齿印。右脉寸关浮滑，左脉沉滑，微弦。 处方： 桂枝10g，白芍10g，黑枣10g 炙甘草6g，麻黄5g，苦杏仁10g 生石膏15g，猪苓10g，茯苓20g 泽泻20g，滑石20g，阿胶10g 淫羊霍15g，砂仁6g 共5剂 按语 原文第27条“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗。宜桂枝二越婢一汤。” 此案属《伤寒论》中表郁轻证，特点有二： 其一： 患者病缘于外感；虽服西药肺系症状改善； 但发热一年未除、无汗且手足心热伴心烦；发热与白天阳气盛衰相关； 表明日久邪微，以其不得小汗出，表郁不解，同时考虑太阴中风，手足自温，系在太阴，少阴肾阴不足。 其二： 患者小便数。 口渴多饮，伴眩晕，舌暗红、根厚腻。为膀胱气化失司，津不上承，而成阴虚水热互结之势。 膀胱不利，卫行受阻，营卫失调，亦可出现脉浮发热。 而脉反沉细，为里虚。 与患者年长，病久耗伤气津有关。 故治以微汗兼清里热，佐利湿养阴。立足于太阳经腑，兼护脾阳和肾阴。寓扶正祛邪之意。 肺为水之上源，下病上取，此患者小便不利，实系太阳机枢不利，导致膀胱气化失司。 2 反复夜间发热一月案（老年肺炎） 杨伯，89岁，新会人。 2016-10-3初诊： 主诉及病史：反复发热一月余，加重一周。 一月前患肺炎。当时血象偏高(N：73%)，当地给予头孢类抗生素治疗一周，病情稍有改善。 近日因清洗池塘，站立水中一小时，稍后头晕，双下肢乏力，近一周每日夜间出现恶寒发热，体温38℃，自服退热药汗出热减，伴精神疲乏、白天嗜卧、无汗不渴，咳声低沉无痰，无气喘，胸闷，纳食之味，大便近两日偏干。 夜尿多，心烦，情绪低落。平日怕风寒，近日体重下降5斤。 查：舌淡紫有瘀斑，苔中心黄厚腻。脉左关弦紧，寸、尺弱； 右涩，浮若如丝。咽微赤。 患者平素有烟酒嗜好。 高血压病10余年，一直服药， 血压控制良好。 有糖尿病史，未服降糖药，FPG7mmol/l左右。ECG示S-T改变 辨证：表邪未解，肾阳不足，湿热兼瘀。 处方一：麻黄附子细辛汤合葛根芩连汤合茯苓四逆汤： 炙麻黄6克，熟附片10克(先煎)，细辛6克 茯苓20克，炙甘草6克，干姜10克 黄连10克，黄芩10克，葛根30克 柴胡10克，赤芍20克，山萸肉30克 西洋参、红参各10克(另煎兑服) 3剂 处方二： 桂枝10克，炙麻黄6克，白芍20克 生姜15克，大枣10克，炙甘草6克 瓜蒌皮15克，薤白10克，法夏10克 苇茎15克，桃仁10克，生苡米30克 浙贝10克，仙灵脾30克，柴胡10克 黄芩10克 5剂。 一、二方交替服用，每日1剂，分3- 4次服用。 附：患者儿子反馈信息：精神明显好转，发热减轻。再索方。 拟小柴胡汤合青蒿鳖甲汤，引邪外达。 按语 该病的治病思路是留人治病，患者的脉象不好，年岁太大，病程太长，故先用温阳固肾的方法先把人留住，再用苇茎汤清肺热，患者有痰热蕴肺，西医诊断为老年肺炎。 最后用柴胡剂，病程较长，伏邪在里，故用青蒿鳖甲汤，引邪外出。青蒿与柴胡相配，退烧的效果非常好。 外感治疗的难点，往往在于外感的单纯性，当我们患病的时候，往往是基于自身的体质，因此所表现出来的症状各有不同。 故，临床治疗外感，最重要的是诊病思路与辨证能力。 李赛美教授把《伤寒论》中外感的治疗做了一个非常好的总结，如果我们能纯熟的运用到临床，日后遇到复杂的病证也能保持清晰的思路，层层剥离。 1 END |
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