香草花园图书馆 / 人定胜癌3: ... / 癌症免疫治疗如此烧钱!每月要上万元,获...

分享

   

癌症免疫治疗如此烧钱!每月要上万元,获益到底有多大?

2019-11-27  香草花园...

抗癌药PD-1未入医保

8月20日,国家医保局、人力资源社会保障部对外正式印发了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的通知,正式公布了国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险常规准入部分的药品名单。本次发布的常规准入部分共2643个药品,有150个品种被调出。

新版国家医保目录常规准入名单终于下发。不过,由于尚未敲定新的谈判准入药品目录,备受外界关注的网红抗癌药PD-1能否入选国家医保目录,目前仍留下悬念。

不同于传统的化疗药、靶向药,PD-1抑制剂的出现,给肿瘤治愈的希望带来了可能。目前,全球问世的PD-1共有6种,其中有5种被批准进入中国市场,分别是百时美施贵宝的欧狄沃(非小细胞肺癌)、默沙东的可瑞达(黑色素瘤、非小细胞肺癌一线)、君实生物的拓益(黑色素瘤)、信达生物的达伯舒(复发/难治性经典型霍奇金淋巴瘤三线)以及恒瑞医药的艾立妥(复发/难治性霍奇金淋巴瘤三线),具体信息见下表。

但是,每款PD-1药物治疗费用都很高,加上没有医保报销,即使药品厂家有赠药福利,但上述这5个国内已经上市的PD-1药物,一年的治疗费用,最少也要十万元起步。因此,对于患者来说,这仍然是一笔沉重的经济负担。如果PD-1能够纳入国家医保目录的话,可以提高药物的可及性,将给癌症患者带来更大的治疗希望。

PD-1是近年来发现的一种负性共刺激分子,全称是程序性死亡受体-1,主要在T细胞表面表达。PD-L1是PD-1的配体,表达于正常细胞或者癌细胞表面,PD-1与PD-L1结合后可提供抑制性信号,诱导T细胞凋亡,抑制T细胞的活化和增殖。

肿瘤细胞由正常细胞发生基因突变产生,并在肿瘤细胞表面产生独有的抗原,经过抗原递呈细胞识别、捕获后递呈给T淋巴细胞,T淋巴细胞被激活而变成效应T淋巴细胞,可以特异性识别并杀灭表达相同抗原的肿瘤细胞。

T细胞表面的PD-1与正常细胞表达的PD-L1结合时,可产生免疫耐受,避免误伤正常细胞,T细胞会把表达PD-L1的细胞视为“自己人”。而肿瘤细胞表面也能表达PD-L1,形成伪装,T细胞就不会攻击这类癌细胞,从而使肿瘤细胞产生免疫逃逸。

因此,阻断PD-1与PD-L1的结合可以重新激活免疫系统,T细胞不再误认为肿瘤细胞为“自己人”,而能有效识别肿瘤细胞表面的抗原,杀灭肿瘤细胞。

PD-1抑制剂是一种通过基因工程改造的人源化单克隆抗体,靶向细胞表面的PD-1,可以阻止免疫细胞表面的PD-1与肿瘤细胞表面的PD-L1的结合,解除免疫抑制,恢复T细胞的免疫功能进而有效杀伤肿瘤。另外,PD-1抑制剂还能强劲诱导PD-1内吞,降低T细胞表面PD-1表达,提高T细胞活性。 

疗效持久

不同于靶向药迅速起效,免疫治疗起效较慢,而一旦起效,持续时间比较长。PD-1抑制剂治疗为20%-30%左右,这些起效的患者疗效会非常持久,甚至5-10年都不复发,不进展,达到长期生存的目的。

罹患晚期黑色素瘤的美国前总统卡特就是用手术、放疗和抗癌新药PD-1抑制剂派姆单抗联合的方案战胜了癌症。这位91岁高龄癌症患者,在短短4个月内就取得显著疗效的成功案例,的确令人惊奇。2016年3月6日,卡特愉快地宣布停止派姆单抗治疗。

免疫治疗主要原因是免疫药物是通过激活免疫系统,而非直接杀死癌细胞。PD-1/PD-L1抑制剂免疫治疗起效的时间通常在3个月左右,因此建议患者每8~10周复查一次肿瘤部位的CT或MRI,对比以往的结果判断肿瘤大小进展情况,从而判断治疗效果。

但是,免疫治疗可能会出现“假性进展”和“超进展”的情况(文末有解释),要尤其注意,一定要找经验丰富的肿瘤医生来获得治疗建议,选择继续治疗或者停药换药。

广谱抗癌

最为常见也是最知名的两种PD-1抑制剂分别是纳武单抗和派姆单抗,我们在前面的列表中已经看到,他们获批的适应症有十多种,几乎涵盖了所有常见的实体瘤。

因为免疫治疗不同于靶向药,免疫治疗(包括PD1抑制剂和抗PD-L1抑制剂)是一种调动机体免疫细胞活性的治疗方法,让失活的T细胞再次活跃起来,间接消灭肿瘤细胞。任何部位的癌症都需要免疫系统的参与来清除癌细胞,所以这是一种广谱抗癌药。

副作用少

众所周知,化疗是很多癌症的标准治疗选择,然而又有很多癌症患者宁可癌症进展也不愿意进行化疗,就是因为化疗副作用严重,比如恶心、呕吐、掉头发、腹泻等,甚至会带来比癌症本身更大的痛苦。

而免疫治疗不同于化疗的作用机制,所以不会对正常细胞产生那么大的危害。总体来说,免疫治疗副作用远远小于化疗及靶向治疗,最常见的副作用是“流感样”症状,发热、乏力、头晕、浑身酸痛、嗜睡等,发生率在30%左右,对症处理即可。

01

对症说明书

对于PD-1抑制剂的使用范围,当然首要是要看说明书,免疫治疗药物属于广谱抗癌药,可以用于多种不同的癌症类型,但是到底什么时候该用,是大有讲究的。有的获批用于一线治疗(阿特朱单抗联合化疗用于小细胞肺癌),有的获批于二线治疗(纳武单抗用于铂类耐药小细胞肺癌),有的获批于靶向耐药的治疗(纳武单抗用于索拉非尼耐药的肝癌),所以,一定要结合自己的病情及治疗情况进行选择。

02

不符合说明书怎么办?

除了药品说明书书上指示的特定适应症外,如果是实体瘤患者,也可以通过基因检测来评估免疫治疗的获益与否。国外许多研究证明,有些生物标记物表达阳性的患者也是能从免疫治疗中获益的,主要分为以下几种情况,请仔细阅读哦!

(1)PD-L1表达

主要分为三个等级,分别是高表达(≥50%)、表达(≥1%)和不表达(<1%)。一般来说,PD-L1高表达:对免疫药物治疗效果可能比较好;PD-L1低表达或不表达:对免疫药物治疗可能比较差。

PD-L1高表达的患者使用免疫治疗效果较好,单药就能获得较理想的治疗效果,副作用也最小;PD-L1表达≥1%也可用,但这种情况一般是联合化疗药使用。在NCCN指南中,纳武单抗,派姆单抗成为晚期非小细胞肺癌(NSCLC)一线治疗的选择,但目前对免疫单药一线治疗仍严格限制在PD-L1表达≥50%的患者。

除了肿瘤组织切片外,也可以通过抽血进行肿瘤循环细胞(CTC)检测PD-L1的表达情况,抽取4ml外周血即可。可致电400-626-9916了解更多

(2)TMB检测

简单来说,就是检测肿瘤突变的个数或者说比例,如果检测结果≥20/Mb,就说明免疫治疗有效率较高,目前研究TMB最多的药物是纳武单抗联合伊匹单抗的治疗。

通常使用二代测序方法基因检测TMB水平,检测结果分为三组:高TMB(≥20个突变/Mb)、中TMB(6-19个突变/Mb)、低TMB(1-5个突变/Mb)。

肿瘤基因突变负荷TMB高,治疗效果更好,但是不同的癌种TMB的分界值不同,不同的基因检测公司也有不同的计算标准,为了获得更加精准的治疗指导,一定要选择权威,数据库庞大的基因检测公司进行TMB检测。

(3)MSI/dMMR 

dMMR是指基因错配修复缺陷,表现为微卫星高度不稳定即MSI-H,消化道肿瘤中最为常见,也能发生在卵巢癌、乳腺癌等高发癌症中。

MSI对免疫治疗的指导性意义:(各家基因检测公司高低标准不同,请慎重选择企业资质高的机构,致电400-626-9916)

MSI—H:高,对免疫疗法更加敏感,更能从免疫治疗药物获益;

MSI—L:低,对免疫疗法不敏感,不太可能获益;

MSS:稳定,对免疫疗法不敏感, 不太可能获益;

通过免疫组化检测,寻找MMR修复蛋白包括MLH1、MSH2、MSH6和PMS2的表达情况,只要有一个表达缺失,则为dMMR;也可以通过基因检测来对MSI状态进行判断并指导免疫治疗,通过高通量测序方法对5个位点(NR-27、NR-24、NR-21、BAT-25和BAT-26)进行检测,如果有2个基因位点发生突变,则MSI-H,此类患者均可推荐免疫治疗。


PD-L1、MSI和TMB

以上最常用的3个生物标记物是独立的个体,互不影响。任一指标提示免疫治疗获益,都是可以酌情考虑接受PD-1抑制剂治疗的。

MSI、PD-L1检测的费用比较低,也很方便,MSI可以通过免疫组化测蛋白也可以基因检测突变位点而获得结果,PD-L1是通过免疫组合测蛋白,而TMB检测采用的是基因检测方法的办法,费用相对来说较高。

市面上的基因检测机构可以单独进行MSI与PD-L1检测,但是要获得TMB的检测结果,前提是要完成全基因检测,因为必须要满足一定数量的检测位点才能计算出TMB的数值。

家庭经济条件允许的癌症患者,建议三个标记物均检测,因为独立的任何一个是阳性结果,都可以从免疫治疗中获益。您可以参考以下几家国内外权威的基因检测产品进行选择!也可以致电400-626-9916详细了解

中国

全球肿瘤医生网(NGS全基因检测:组织483基因+TMB+MSI+PD-L1、血液483基因+TMB+MSI;单癌种);
世和基因(NGS全基因检测:组织422基因+TMB+MSI+PD-L1,可以选择一次消费,终身免费检测);
思路迪(NGS全基因检测:组织417基因+TMB+MSI+PD-L1、血液189基因+TMB+MSI+HLA-A;单癌种:乳腺癌and妇科肿瘤BRCA1/2、结直肠癌17基因、全部遗传性肿瘤44基因);

美国

凯瑞思(NGS全基因检测:组织592基因+TMB+MSI+PD-L1、血液无法邮寄至美国,采用多平台检测方法,交互印证,保证结果更精准:免疫组化、显色原位杂交、荧光原位杂交、焦磷酸测序等9种检测技术)
Foundation Medicine(NGS全基因检测:组织324基因+TMB+MSI+PD-L1)

万众瞩目

按照国家医保局前期发布的《2019年国家医保目录调整工作方案》,9-10月将是发布谈判准入目录阶段。PD-1能否进入医保,我们拭目以待!

科普时间到

最后,给大家普及一下如何评估肿瘤治疗效果。

完全缓解(CR):肿瘤完全消失;

部分患者(PR):肿瘤长径总和缩小>30%;

病情稳定(SD):肿瘤长径总和缩小≤30%或肿瘤长径总和增加≤20%;

病情进展(PD):肿瘤长径总和增加>20%或出现新病灶。

  • 假性进展:在治疗过程中复查发现肿瘤增大,随后复查又发现肿瘤减小的过程,这种情况是可以接受的;

  • 超进展:是相对于进展而言的,没有标准的定义,综合文献,就是指肿瘤反常地加速生长,包括:免疫治疗第一次评价或者治疗失败时间<2个月;肿瘤体积增加>50%;肿瘤生长速度增加2倍。化疗、靶向治疗中的发生率远不及免疫治疗,意味着患者没有获益,反而加速了病情恶化!

    本站是提供个人知识管理的网络存储空间,所有内容均由用户发布,不代表本站观点。请注意甄别内容中的联系方式、诱导购买等信息,谨防诈骗。如发现有害或侵权内容,请点击一键举报。

    0条评论

    发表

    请遵守用户 评论公约

    类似文章 更多
    喜欢该文的人也喜欢 更多

    ×
    ×

    ¥.00

    微信或支付宝扫码支付:

    开通即同意《个图VIP服务协议》

    全部>>