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心脏与内分泌:造影剂与甲状腺的那“碘”事

2019-11-28  Wdjljjfj

心脏介入医生使用造影剂比较多,但是对造影剂具体了解多少呢?同济大学附属东方医院心血管内科庄少伟主任医师详细介绍了不同含碘对比剂的特点。

60年代末至70年代初,出现了第一代非离子型对比剂甲泛葡胺,特点是渗透压低,耐受性好。70年代中期至80年代,出现了第二代与第三代二聚体新型非离子型对比剂,即碘帕醇、碘海醇、碘普罗胺、碘曲仑等,具有毒性低、性能稳定、等渗、耐受性好等优点。常用对比剂理化性质见(图1)。

对比剂的分类:按分子结构分为离子型及非离子型两大类,再分成单体及二聚体。含有一个三碘苯环结构的对比剂为单体对比剂;含有2个苯环结构的对比剂为二聚体对比剂。按渗透压分为三类:高渗、低渗和等渗对比剂。低渗对比剂是PCI术常用对比剂。渗透压仍然高达人体血液的两倍,其化学成分仍会对组织产生毒性作用。等渗对比剂的渗透压与血液相同,常用于高危患者的PCI治疗。

对比剂粘度:粘度是液体流动的阻力,物质粘度越高,则其流动的阻力越大。粘度对临床应用的影响:①注射速度:粘度大,阻力大,注射速度慢,借助压力注射器能平稳控制注射速度;②造影质量:粘度大,对比剂弥散慢,显影效果好;③对微循环影响:对比剂黏度升高可以降低红细胞变形能力、增加红细胞聚集和血液黏度、降低红细胞流速、改变血液动力学特性,从而影响心肌微循环灌注。

碘浓度:对比剂的增强效果与碘的浓度有关,根据对比剂含碘量不同,可分为四类:特高浓度对比剂,含碘量在400 mg/ml以上;高浓度对比剂,含碘量在350~400 mg/ml;中等浓度对比剂,含碘量在280~320 mg/ml;低浓度对比剂,含碘量在80~240 mg/ml。

内分泌专家:冠脉造影碘摄入量是否超过耐受剂量?

造影和心导管检查中,最常使用的是非离子型碘对比剂。北京协和医院内分泌科连小兰主任医师介绍,非离子型碘对比剂的碘含量约为300~400 mg/ml:碘海醇300/350、碘普罗胺300/370。碘在溶液中存在形式包括结合型碘、游离型碘。非离子型碘对比剂的结合型碘超过99.9%,游离型碘<50µg/ml,存放3年<90µg/ml。

关于一次冠脉造影使用碘对比剂中碘的含量,以碘普罗胺300为例,使用量50~100 ml。碘含量:300 mg/ml,游离碘:<50µg/ml,碘总量:15000 mg~30000 mg=15~30 g,游离碘总量:<2500~5000µg。

碘是人体必需的微量元素,是合成甲状腺激素必需的原料,是甲状腺激素主要成分之一。人体每日用于甲状腺激素合成的碘量:52µg。WHO推荐成人每日碘摄入量:>150µg。

由此推算:一次冠脉造影碘对比剂使用中碘的量是WHO推荐成人每日碘摄入量的16~33倍。连小兰主任医师分析:尽管非离子型碘对比剂中游离型碘含量很少,但是考虑到人体每日需要的碘量,一次冠脉造影的碘摄入量远远超过了耐受剂量。

内分泌专家:碘对比剂对甲状腺功能的影响

1.一次性大剂量碘负荷对近期甲状腺功能有无影响?

一次冠脉造影对甲状腺会造成急性碘超负荷。每天有大量的患者使用碘对比剂,对于急性碘超负荷,并不是每位患者都会出现甲状腺损伤。这是因为甲状腺有应对急性碘超负荷方法:(1)Wolff-Chaikoff效应:可以减少甲状腺激素的合成,属于一过性,持续时间不超过48小时;(2)Wolff-Chaikoff效应逃逸现象:碘超负荷持续48小时后,即使仍然处于碘超负荷状态,甲状腺开始恢复甲状腺激素合成。连小兰主任医师分析:甲状腺对碘超负荷的适应能力还是比较强的,如果甲状腺功能正常,急性碘超负荷对甲状腺功能不会产生长久影响;如果甲状腺代偿调节机制出现问题,就会出现甲状腺功能异常,主要表现为甲状腺毒症和甲状腺功能减退症。

一项研究表明,无论行CAG检查还是冠状动脉介入治疗所用碘对比剂剂量对ACS患者近期甲状腺功能无明显影响,但前提是甲状腺功能正常患者。甲状腺功能异常患者急诊CAG后并发症高于正常组,因此,如非病情需要,应在甲状腺功能得到改善后再行CAG。

2.离子型碘对比剂和非离子型碘对比剂对甲状腺的影响?

北京安贞医院内分泌代谢科赵怡主任医师介绍,离子型碘对比剂属于盐剂,进入血液循环后容易解离成大量具有显影作用的含碘根阴离子和不具有显影功能的阳离子,解离出来的碘离子(I-)被甲状腺滤泡上皮细胞摄取后,参与甲状腺素的代谢过程,从而影响甲状腺的功能。离子型碘对比剂会影响甲状腺的功能目前已经得到广泛证实。临床上有明确严重甲状腺功能亢进表现的患者以及甲状腺功能亢进未治愈患者应禁忌使用离子型碘对比剂。

非离子型碘对比剂不属于盐剂,进入血液循环后不发生解离反应,不会产生游离的碘离子(I-),碘元素呈分子状态,不能被甲状腺滤泡上皮所摄取,不参与甲状腺素的代谢过程。因而认为非离子型碘对比剂对甲状腺的功能没有影响,但相关的研究结果却不一致。

关于非离子型碘对比剂可能的作用机制,一些研究认为,每100 ml碘普罗胺可降解出0.06 mg游离碘,而其他的碘对比剂降解出游离碘的量在0.18 mg(每100 ml碘海醇)到0.4 mg(每100 ml碘克酸),从而会影响甲状腺激素水平。然而,具体的原因及机制并不清楚。另外,人体组织内可能存在一种强有力的依赖谷胱甘肽的非酶还原系统,可在40 min内将血液中的碘酸根还原成离子碘,从而参与甲状腺的代谢过程。

3.碘造影剂致甲状腺功能异常的风险-最新研究

台湾一项为期6年队列研究中,共从台湾招募了19642例接受过含碘造影剂(ICM)检查受试者和78568例未接触过ICM的匹配对照者。校正各种协变量后,与未接触过ICM受试者相比,接受过ICM检查患者发生甲状腺功能异常风险显著增加(HR,1.46;95%CI,1.29-1.66)。

美国布里格姆和妇女医院的科学家做了一项巢式病例对照研究证实,碘化造影剂暴露与以后出现新发甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退有关。该研究纳入1990年1月1日至2010年6月30日期间接受治疗,之前没有甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进的病例。结果显示,总共发现新发甲状腺功能亢进178例,新发甲状腺功能减退213例。

内分泌专家:碘对比剂致甲状腺疾病的防治方法

1.对于碘对比剂致甲状腺疾病,内分泌科有哪些防治方法?

连小兰主任医师总结:(1)建议术后监测甲状腺功能,一旦出现甲亢等表现,要及时到内分泌科随诊;(2)高危人群:老年、结节性甲状腺肿、自身免疫性甲状腺炎、高功能腺瘤、分化型甲状腺癌转移或复发、隐匿性Graves病;(3)Graves者避免使用碘造影剂;(4)甲亢高危患者,必需使用碘造影剂,检查前和之后2周使用抗甲状腺药物;(5)甲减高危患者,一旦出现甲减,可加用甲状腺制剂。

2.甲状腺功能异常是否能做冠脉造影?

一项纳入120例生活在中欧地区的患者,评估其中60例行心脏介入治疗使用碘对比剂后对甲状腺功能的影响。所有患者在检查前做甲状腺功能评估,60例患者分别于治疗后的1月、3月、6月复查甲状腺功能。术前评估情况:120例患者中49.1%患者有甲状腺形态的改变,9.3%患者有甲状腺功能的异常。试验结果:60例行心脏介入治疗的患者中15%于治疗后的第四周出现了伴随TSH水平降低的FT3水平的升高,达到甲亢的诊断。提示:①给予碘对比剂之前,要考虑患者是否存在甲状腺疾病;②治疗前和治疗后1月后监测甲状腺激素水平是合理的、可取的;③碘对比剂注射后出现的甲状腺功能的变化是暂时性的,无需任何治疗,仅仅需要的是监测。

一项试验纳入28名患者其中22名有基础甲状腺疾病,观察用对比剂碘海醇做CT检查前1周及1月后的甲状腺功能变化。结果:22名患者中8名出现激素水平的暂时性变化,其中4名患者检查后一周内出现甲状腺素水平暂时性升高,另4名在接下来的几个月相继出现甲亢。结论:碘海醇可以用于潜在甲状腺基础疾病的患者,但在检查结束后的几个月,严密监测甲状腺功能是非常必要的。

根据上述等多项研究,赵怡主任医师总结:1.甲状腺功能异常的患者在进行了充分的评估后可以行冠脉造影及介入治疗术。2.术后需严密监测甲状腺功能的变化,对可能出现的激素水平变化带来的临床症状和原有甲状腺疾病的加重要告知患者。3.对原有基础甲状腺疾病而非活动性病变的冠心病患者,行冠脉介入治疗后症状不缓解,要考虑碘致甲亢的可能,应积极检查确诊,并及时给予抗甲药物的治疗。4.对伴有活动性的,未控制的,临床症状明显的甲状腺功能异常的疑诊心脏病患者,应考虑择期造影检查或介入治疗。若病情危重,需紧急冠脉造影检查者,可考虑使用不含碘的对比剂,以减少并发症的发生。

现场讨论

Q1.心内医生:目前在三级医院,甲状腺功能检查作为造影之前的常规检查项目,发现了很多甲状腺功能异常的情况。术后对甲状腺功能的影响,多数在2周后表现比较明显。我们关心的介入手术本身会诱发甲状腺危象吗?是否继续行冠脉造影,如何决策?

赵怡:(1)如果有甲状腺激素水平异常,多半会有临床表现,应该给予甲状腺药物治疗,择期冠脉造影。(2)术前评估很重要的一点是:如果出现心脏的临床症状,同时伴有甲状腺激素水平异常。首先要除外甲状腺疾病,然后去做冠脉造影。因为很多甲亢表现不典型,首发疾病是房颤、心衰或冠脉痉挛。

连小兰:临床上,确实存在有些患者有甲状腺功能问题,心血管问题不是很重,可以先给予药物治疗,恢复一段时间后再做冠脉造影;如果心血管问题很危重,必须置入支架。根据欧洲泌尿科对比剂使用指南,如果已知甲亢,一直在治疗,就不要停药;如果甲状腺功能正常,预计使用造影剂后可能会出现甲状腺毒症,可以在造影前预防性用药2周;如果已知甲状腺功能异常,必须进行冠脉造影,可能需要使用更大剂量的药,或使用少量造影剂,推后手术时间或者选择其他检查方法。

Q2.心内医生:内分泌科使用抗甲状腺药物需要多长时间?

赵怡:对于甲亢,如果T4中等升高,一般是4周60%的患者能够恢复正常,8周以后70%~80%的患者能恢复正常,12周以后90%的患者能恢复正常。对于甲减患者,给药也是逐渐增加剂量的过程。

总结

张维君(北京安贞医院):对于甲状腺功能异常需要做冠脉造影的患者,临床医生首先需要做好评估,评估究竟是哪种疾病危及到患者的生命?其次,需要做好跟患者及其家属的沟通工作。危急时刻,没有干预的禁忌证,就是干预的适应证。对于急性心肌梗死患者,即使支架术后出现甲状腺功能异常,还可以再跟内分泌医生会诊进行联合治疗。此外,目前碘造影剂对甲状腺功能的影响逐渐受到关注。提示,临床医师应该熟知ICM相关并发症,并在临床实践中谨慎使用ICM,把检查留给真正需要的患者。

要点总结

· 一次冠脉造影碘对比剂使用中碘的量是WHO推荐成人每日碘摄入量的16~33倍

· 一次性大剂量碘负荷对甲状腺功能正常患者的近期甲状腺功能无影响,对甲状腺功能异常的患者可能引发甲状腺毒症(甲亢)或甲减

· 高危人群:老年人、结节性甲状腺肿、自身免疫性甲状腺炎、高功能腺瘤、分化型甲状腺癌转移或复发、隐匿性Graves病

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