吴润秋，湖南省知名中医专家，湖南中医药大学教授，中医基础理论博士生导师。曾任湖南中医学院教务处处长，全国中医药院校教学管理学会副秘书长，湖南省普通高校教学管理学会副理事长，中医基础学会湖南分会会员；从师于全国著名中医学家李聪甫研究员。在中医理论和中医临床研究方面学术造诣较高，在内科病的诊治方面积累了丰富的临床经验，尤其对脾胃病、肾病等疑难杂症的中医诊治颇有心得。
厥冷，即手足不温或寒凉为主的一类病症。病者多自认虚寒而服温补之品，医者不详察而滥用温热之药，以致误治者多。此证病机，血虚而寒、阳气衰微者固然有之，但肝气郁结、湿热遏阻、邪热内盛者亦不少，临床须仔细辨别，所谓“见寒毋治寒”是也。笔者从医数十年，不同病机的厥冷证均遇到不少，现将典型案例报告如下，以飨同道。
患者，女，40岁。主诉：手足寒冷5年多。5年前，患者人工流产后，手足始感不温，逐渐寒冷，特别到秋冬季节，手寒冷至肘，足寒冷至膝，下冷水疼痛，夜卧被褥中难温。多次服中药、进补品而少效。近来症状加重，且手足出现冻疮，故来求治。刻诊：按其手凉，指尖皮肤苍白，右手无名指、小指关节处有冻疮各一，皮肤潮红，足趾尚无冻疮；月经量少，色淡；望其面色白而少华，诊其舌淡、苔薄白，脉细如丝无力。病是血虚寒凝之厥，治当养血温经通脉，方用当归四逆加吴茱萸生姜汤。处方：当归10 g，白芍10 g，桂枝10 g，吴茱萸6 g，细辛3 g，通草10 g，炙甘草10 g，生姜10 g，大枣5枚。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。另嘱其用干红辣椒5个，切断，开水冲泡，待水温适宜时，洗手泡足，1次/d，15 min/次。
2诊：冻疮已愈，手足始有温感；舌脉同前。予上方继进7剂，煎服法同上。
3诊：手足寒冷基本消除，按其手觉有温感，手指皮肤红润，面色亦现红润；舌淡红，苔薄白，脉细有力。用补气血之剂调理半月而痊愈。
按语：《伤寒论》第351条原文云：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”[1]第352条原文云：“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”[1]此案因流产后血虚，调养不当，日久血虚生寒，经脉不通，阳气不达，故见手足寒冷。寒凝血不流，故手指皮肤苍白，生冻疮。面白少华，脉细如丝无力，月经量少，色淡，皆血虚之征。方用当归四逆加吴茱萸生姜汤，养血通脉，温经散寒。方中当归、白芍、炙甘草、大枣补血养血；桂枝、通草温经通脉；生姜、细辛、吴茱萸散寒。外用干红辣椒水浸泡手足，起到局部温经散寒、通脉活血的作用。病属血虚寒凝，故温阳少效。
患者，男，25岁。主诉：发热3 d，继而手足厥冷。患者因感冒而发热，体温38.5~40 ℃，无汗，服清热发汗西药，汗大出后热减，旋即复发热。3 d以来，病无减轻，故前来就诊。刻诊：高热，体温40 ℃，汗出，恶风，气喘，心烦，饮食、二便如常；按其胸腹灼热，但手足寒凉；舌尖红，苔黄干，脉滑数。此乃伤寒热邪壅肺，阳明热盛之厥逆之证。治当清热宣肺平喘，方用麻黄杏仁甘草石膏汤。处方：麻黄5 g，杏仁10 g，生石膏（先煎）12 g，炙甘草10 g。2剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。
2诊：服药后热减，体温38 ℃，喘平，手足稍温，汗出口渴，小便黄少，精神倦怠；舌红苔黄，脉滑数。继用白虎加人参汤清热养阴。处方：生石膏（先煎）15 g，知母20 g，西洋参（打粉，冲服）10 g，大枣15 g，炙甘草10 g，粳米30 g。2剂，煎服法同上。服药后，热退，体温正常，手足温如故，余症皆平而愈。
按语：本病伤寒，邪初在太阳，因发汗不当，邪热内陷入里，壅实于肺则喘，热盛于阳明经则四肢厥冷。治疗首用麻黄杏仁甘草石膏汤清热宣肺平喘，继用白虎加人参汤清热养阴，热退则厥回而病得愈。《伤寒论》第63条原文云：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”[1]原文所谓“无大热”，实际上是指大汗出后，当时热有稍退，但旋即又复大热。故用麻杏甘石汤清宣肺热。热盛阳明之经，热深厥亦深，故病见高热反而手足厥冷。清泄阳明则热退厥回，高热伤津耗气，益气生津则烦渴止，白虎加人参汤最为宜。《伤寒论》第26条原文云“服桂枝汤大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”[1]本证高热厥逆，若治疗不当，进一步可致神昏抽搐之重证。
患者，男，35岁。主诉：腹冷3个月。患者初起因受寒冒雨，逐觉全身酸胀不适，但未在意。渐感腹中冷，吹风后腹冷加重，出现腹泻。经中西药治疗，时轻时重，服热药则加重，延至今日。刻诊：解衣观其腹部，大热天竟在腹部缚一厚棉垫，食欲不佳，口干少饮，大便溏，小便短赤；舌红苔黄腻，脉滑数。此证为湿热中阻，阳气郁遏。治当清热利湿，方用王孟英的连朴饮加减。处方：黄连10 g，黄芩10 g，厚朴10 g，法半夏10 g，栀子6 g，石菖蒲5 g，茯苓15 g，滑石15 g，甘草5 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。
2诊：服药后，腹冷逐渐减轻，已去掉棉垫，饮食增进，大便成形；舌稍红，苔薄黄，脉弦。湿热大退，余邪未清，予原方加减。处方：黄连5 g，黄芩10 g，法半夏10 g，茯苓10 g，山药10 g，党参10 g，炙甘草10 g。5剂，煎服法同上。药后病愈，未再复发。
按语：腹乃脾胃之外府，此证腹冷缚棉，乃中焦湿热遏阻，阳气郁而不能外达所致。受风引动在内之湿热，则腹泻。舌红、苔黄腻、脉滑数，是湿热之明征，热证服热药为误治，故加重。治当清热利湿，方用王孟英的连朴饮加减。用黄芩、黄连、栀子之寒药以清热；用茯苓、法夏、厚朴、滑石、石菖蒲以化湿、利湿。热清湿去，阳气通达，腹冷诸证得除。叶天士所谓“通阳不在温而在利小便”是也。
患者，女，42岁。主诉：手足经常寒凉不温3年。曾中、西医治疗而少效。刻诊：手足寒凉，口苦口干，心烦，眠差多梦，食欲不振，小便黄，大便不畅；精神常抑郁，喜叹息，两胁闷张，疲乏少力；痛经，月经推迟，色暗红，有瘀块；舌尖边红，苔黄，脉弦细。此乃情志不畅，肝郁气滞，少阳枢机不利，阳气内郁不达四末所致。治当疏肝解郁，方用四逆散加味。处方：柴胡12 g，郁金10 g，赤白芍各10 g，枳实10 g，黄芩10 g，川芎10 g，当归10 g，山楂15 g，党参20 g，炙甘草10 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。嘱其加强运动，调节情志。
2诊：手足稍温，口干苦减，食欲增加，心情稍舒，叹息、胁胀仍有；舌脉如前。予上方加车前草15 g，益母草15 g。14剂，煎服法同上。
3诊：手足温暖，叹息停，胁胀除，口不干苦；舌淡红，苔薄黄，脉细。以调肝脾，补气血善其后。
按语：此证由于长期的情志不畅，导致肝气郁结。肝郁则胁胀，喜叹息，精神抑郁；肝郁则阳气不达四肢，而见手足寒凉不温；肝郁化火 则口苦口干，心烦眠差。“肝为血室”，肝郁气滞则经脉不畅，痛经，月经推迟，有瘀块等症出现。治当疏肝解郁，气行则阳达，方用四逆散加味。柴胡、郁金疏肝解郁；枳实行滞；黄芩、车前草清泻肝热；当归、川芎、芍药、益母草养血活血调经；党参、炙甘草健脾益气；山楂消食且能活血，配当归可缓痛经。
患者，女，71岁。以“休克”由医院急诊科转入病房治疗。患者系某厂退休工人，一人居住。一周前，感受风寒，出现恶寒发热，咳嗽，腹泻，日泻十余次，卧床不起。素来要好的姐妹们发现患者有四五天不曾下楼，于是，到其家探望，发现患者奄奄一息，急送医院治疗。经查血压为60/40 mm Hg，体瘦，肤冷，已不腹泻。给输液支持，加多巴胺升压，中药健脾益气治疗。治疗3天，血压维持在70~80/50~60 mm Hg之间，升压药一旦撤除，血压即回到原来的水平，病情无好转。
当晚笔者值班，经仔细诊察，患者四肢厥冷，脉微欲绝，舌淡，精神萎靡，昏昏欲睡，结合发病情况，当前病属少阴厥证无疑。即处方四逆加人参汤，益气回阳救逆。处方：红参15 g，炮附片10 g，干姜10 g，炙甘草10 g。当即煎服1次，翌日清晨服1次。
2诊：上午查看，患者精神大增，四肢转温，脉细有力。测得血压90/60 mm Hg，病有转机。上方再进1剂，密切观察血压变化。下午、晚上多次测血压，血压稳定在100～90/70～80 mm Hg之间，撤掉多巴胺。
3诊：第2天查房，血压已经稳定，四肢温暖，脉细数，舌红少苔。当前应急救其阴精，方用三才汤。处方：天冬20 g，生地黄20 g，西洋参10 g。3剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。服药2剂后，舌上出薄白苔，舌质转淡红，脉细有力不数。阴精将复。服完余剂，痊愈出院。
按语：本病辨别，关键在于：下利、四肢厥逆、脉微欲绝、昏昏欲睡。病属伤寒少阴病。《伤寒论》第281条原文云：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”[1]第317条原文云：“少阴病，下利清谷……手足厥逆，脉微欲绝”[1]。治当益气回阳救逆，方用四逆加人参汤。第2天查房，患者四肢温暖，脉细数，舌红少苔，属阴亏表现。因下利数日，阳脱阴亏，四肢厥逆时急当回阳，一旦阳气回复，阴亏之机随显。治当急救其阴精，方用三才汤。三才汤，源于张从政《儒门事亲》之“三才丸”[2]，由天冬、熟干地黄、人参组成。本案用生地黄是切合该病证的。《易经》以天、地、人为“三才”，故以此名方。本病治疗，关键在于先回阳，继救阴，药味少而力宏。其中阳虚、阴虚转化之机是本病发展之必然。医者务必时时细察，方能随机而治，大病、重病亦能妙手回春。
[1] 张仲景.伤寒论[M].钱超尘,郝万山,整理.北京:人民卫生出版社,2005.
[2] 张子和.儒门事亲[M].邓铁涛,赖畴,整理.北京:人民卫生出版社,2005.
（编辑：刘国华）
