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本文选自「中医文化必修课」第12集《<黄帝内经>之灵兰秘典：医家的不传之秘（下）》的文字版节选。 这一集，潘毅老师从食物的消化过程切入，将六腑的官能串成了一条线，令听众恍然大悟。满屏干货，建议记笔记哦。 《灵兰秘典论》的上一讲，我们重点讲了五脏。用官职来比喻五脏，这个说法很形象，可以让大家更加了解五脏的功能特点。 这一讲，我们讲六腑。 六腑，是胆、胃、小肠、大肠、膀胱、三焦的总称。它们的生理功能主要是：接受、容纳、消化、吸收以及传化水谷。 在具体了解中医六腑的功能前，我带大家先简单地梳理一下中学学过的消化过程的知识。 食物进入身体后经历了什么 首先，口腔对食物进行咀嚼，加上唾液中酶的作用，这是消化的开始。 然后，这些食物通过食道下送到胃。胃中的胃酸与消化酶一起参与对食物的消化，这是化学性质的；而胃的平滑肌蠕动，也促进食物的消化，这是机械性的。 之后，这些食糜（mí）下传到小肠，小肠是食物消化和吸收的主要场所。与此同时，胰脏分泌的消化液，胆分泌、排泄的胆汁，也参与了消化过程。 最后，食物残渣下达到大肠，大肠吸收剩余水分，形成粪便，排出体外。 因为六腑的功能主要是传导、消化食物，并将糟粕排出体外，所以，六腑宜通畅不宜停滞，故而有「六腑以通为用」「以降为顺」的说法。 好!下来，为了听起来顺畅，我们不按《灵兰秘典论》的条文顺序，而是按消化过程的顺序，来讲述这些条文。 仓廪之官，五味出焉 那么首先就是胃，在《灵兰秘典论》之中，胃是跟脾是连在一起论述的：「脾胃者，仓廪之官，五味出焉。」 它的意思是，脾胃就像储存粮食的仓库，包容五谷，粮食输送出去，就可以营养全身，所以说「五味出焉」。 这里胃的功能并没有讲得很详细，我们细化一下，看看胃有什么功能。 胃的功能是受纳、腐熟：受纳，指的是吃的食物进到胃里，由胃接受和容纳；腐熟，腐是腐烂的腐，熟是饭煮熟的熟，腐熟就好像煮饭的过程，胃气对吃进去的食物进行初步消化，形成食糜。 因为饮食经胃腐熟之后，必须下传到小肠，对食物进一步消化吸收。所以，关于它的功能特性，又有了「胃主通降」这么一说。 胃腐熟水谷的功能如果正常，就表现为食入能化；如果腐熟功能减弱，则表现为胃脘胀满、不思饮食。 如果腐熟功能亢进，比如，有胃火的时候，有火代表阳气过旺，阳气代表功能，那么有胃火就是胃的腐熟功能亢进，就容易表现为吃得多，但不长肉，教材里一般叫做「消谷善饥」。 那是不是说，从食欲上看，就可以判断胃功能的好坏呢？不一定！因为跟食欲有关的，除了胃，还有脾。 脾跟胃的功能，区别就在于：脾的功能特点是主上升，所以脾有病，就容易不升，出现水谷往下走、大便溏泻之类的降的表现；而胃的功能是主通降，胃有病就容易不降，常常表现为：恶心、嗳气、呕吐、呃逆等往上升的症状。 所以，胃以降为和。那么临床治疗胃病，常以「和胃」加「降胃」为原则。 受盛之官，化物出焉 再来说小肠，《灵兰秘典论》说：「小肠者，受盛之官，化物出焉。」 这里的受盛化物，包括受盛和化物两个方面：从胃腑传来的食糜，小肠接受并且盛纳，也就是受盛；食糜在小肠内停留一定的时间，在脾气与小肠的共同作用下，进一步消化，使食糜化为精微物质，也就是化物。 受盛化物的同时，还要泌别清浊，就是指小肠对食糜消化后，将其分别为清跟浊两部分。 清者，指的是水谷精微和津液，这部分由小肠吸收，再经由脾气转输到全身，为全身所用；浊者，食物残渣，下传到大肠；其中的部分水液，则通过三焦，传到肾，进入肾主水的环节。 到这里，懂点中医的人，可能会有疑问，怎么会没有小肠气虚、小肠阳虚这些说法？ 这是因为，脾主运化的这个「化」字，内涵太大，基本上把小肠的化物功能涵盖了，所以脾气虚、脾阳虚，实际上就包括了小肠气虚、小肠阳虚。 另外，中医藏象学也习惯把小肠的功能归纳到脾胃升清降浊的作用当中去。 其中小肠受盛和别浊的功能，视为胃受纳和通降的延续；小肠的化物和泌清功能，则又属于脾运化升清的组成部分。 因此小肠的消化吸收功能失常，多从脾胃论治。 传道之官，变化出焉 下来就是大肠，《灵兰秘典论》说：「大肠者，传道之官，变化出焉。」 传道，说的是传不洁物之道，就是大肠接受由小肠下传的食物残渣，吸收其中多余的水液，形成粪便，然后排出体外。 这里说到了大便的问题，现代人大便的问题太多了。我们看看，判断大便是否正常要从哪些方面来看。 （预警：下方是一段有味道的中医课） 一般要观察的是，大便的量、色、质，还有次数、伴随的症状等。 比如说颜色，一般如果大便颜色偏淡，是偏寒的多；颜色比较深的，是偏热的多。 再比如说质地，指的是质地是正常，还是偏硬，或是偏软、偏烂、偏水样。如果长期偏软或偏烂的，多半是脾虚，用药的话多半用参苓白术散，或者附子理中丸。 如果是急性起病的大便清稀，一般是寒湿下注，用藿香正气丸就好了；如果是大便烂的，又偏黄臭，拉完又想拉，拉不干净，那是大肠湿热，就用葛根芩连丸。 大便偏硬的，大多是实热伤津，或者大肠阴虚，这种可以通过清热，或者滋阴通便的方法来解决。 大便偏硬，也不完全是因为缺少津液。比如有些病人伸个舌头出来，你看那舌头淡胖，边有齿印，舌苔粘腻。 那么这种情况就有点复杂，不是单纯体内缺津液，而是他脾虚不能运化水湿，水湿去不到肠道导致的。也就是说，体内的水液分布不均匀。 这种情况，其中不少是因为吃减肥药，或者是吃了所谓的清肠排毒的通便药，而且形成了依赖，不吃这些药还排不出大便。 这时候治疗就不是一般的润肠通便能够解决的，最好找专业医师来看。 下来就是次数。次数偏多的，假如是慢性的，多半是脾虚；假如是急性，多半是因为寒湿，或者湿热，治法上我们可以参照上面所讲的。 我们很多人对便秘这个词恐怕有点误解，以为大便干硬就是便秘，其实便秘诊断的重心是次数。 大便次数比平常减少了，就是便秘。比如有些老年人，几天拉一次。但如果排便的时候很费劲，拉得全身乏力才排出来，排出来的又是软的，这说明气虚了，不能推动。这个也是便秘。 看伴随症状的话，一般会看大便有没有伴随粘液，有没有出血，或者有没有脓，有没有肠道里面的一些剥落物，还有，有没有拉完又想拉、拉不干净的感觉，这是伴随状况。 中正之官，决断出焉 下来就是胆了，《灵兰秘典论》说：「胆者，中正之官，决断出焉。」 我们先来看看结构上的胆。它的生理功能主要是贮藏、排泄胆汁，适时适量地把胆汁注入肠中，胆汁可以促进水谷中脂肪物质的消化和吸收。 所以，如果胆汁分泌、排泄受阻，就会出现右胁下胀满疼痛、厌食油腻，这是因为消化不了脂肪类食物，所以怕油腻。 但如果胆汁外溢到肌肤，就会发为黄疸；如果胆气上逆，则会出现口苦、呕吐黄绿苦水这样的表现。 胆汁本来应该排泄到小肠，但假如胆汁下不到小肠，却去到了胃，我们一般叫胆汁反流，这种情况下容易出现烧心感，这种烧心感，甚至可以上延到食道。 但《灵兰秘典论》里所说的「胆者，中正之官，决断出焉」，要表达的并不是这个结构的胆，这里说的胆，更接近平时讲的胆大胆小的胆的意象。 胆主决断，也包括主勇怯。 决断，就是决定判断，主要表现为，在精神意识方面具有不偏不倚地判断事物、做出决断的能力。 一个人胆气足，功能正常，他的决断力就强；一个人胆气虚，则胆小怯懦、优柔寡断，或者稍微遇到刺激就魂魄不宁，睡眠也容易受惊，甚至不敢自己一个人独处。 但是，胆为什么叫作中正之官呢？ 首先，胆是属于六腑的。其次，虽然它的形态是中空的，像腑，但是里面却藏有「胆汁」，具有五脏藏精气的特性。对这种形态像六腑、功能像五脏的脏器，在中医分类上，就叫做奇恒之腑。 说回来，由于胆藏「胆汁」，具有五脏藏精气的特性，所以，胆与脏，可以说相亲性较高。 另外，胆在贮藏、排泄胆汁这个功能外，还多了一个主决断与主勇怯的意象功能，这与五脏的构象方法一致。 因此，胆虽然属于腑，在功能上，可以说与脏互相勾连。「中正之官」的功能，近似于脏腑体系内的法官，法官处事必须中正不偏。 人体脏器分类为五脏和六腑，还有奇恒之腑三方，胆本属于六腑与奇恒之腑，又与脏暗通勾连。实际上，胆作为法官的身份，具有了被三方认可接纳的身份优势。 在所有脏腑中，具备这个条件的，就只有胆。 那么，由胆作出的「决断」各方都可信服了。如此一来，守中、持正合一，体现出儒家「执中行、守中道、达中和」的观念，也是执法者必须具备的素质。 还有，决断，属于思维、精神、气质范畴，与心神关系密切。 而惊恐、不能独处、失眠、易被惊吓这些精神情志症状，临床上，虽然诊断为胆气虚，但治疗上，实际是心跟胆并治，这说明胆与主神明的「君主之官」心的关系密切。 有这样一个既得「君主」信任，又得诸方认可，「中」「正」兼备的脏器（用现代的话说就是德才兼备），那么，胆不做大法官，谁能做？
另外，再说说胆的决断功能。决断功能影响到对人性格勇敢还是怯懦的判断。比如，决断果敢、准确，我们经常说，有胆识、有胆量，这个人就叫做勇。 有个词叫「杀伐决断」，决断与杀伐有关，这需多大的勇气！反过来，假如犹豫、迟疑，谋而不决，就是无胆识、无胆量，这人就叫怯。 在疾病治疗上，胆气豪强之人，对不良的精神因素刺激，防御力较强，恢复也快；胆气怯弱的人，在不良精神因素的刺激下，往往容易形成疾病。 可见，胆主决断与勇怯，是维持心君统治下，政官体系高效运作的有效保证，对于防御和消除某些不良精神因素影响、维持气血的正常运行、确保脏器功能正常以及互相协调有着重要意义。
州都之官，津液藏焉
再下来一句，就是「膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。」 什么叫州都？张景岳注解说：「膀胱位居最下，三焦水液所归，是同都会之地，故曰州都之官。」 膀胱的功能，就是贮尿和排尿。膀胱贮尿和排尿的功能，主要依赖于肾的气化功能。 什么叫气化？我们可以这样理解：肾中阳气就像一把火，人体代谢后下到肾的水液，借由这把火，重新蒸腾为水蒸气，供人体再利用。 而确实没有用的部分，则化成尿液，贮存在膀胱。然后，再通过肾气对膀胱开合的控制，有度地排出体外。 肾气充足，气化与控制正常，那么膀胱就开合有度，表现为贮尿、排尿正常。这就是「津液藏焉，气化则能出矣。」 如果肾气不足，既可以是膀胱开多合少，表现为尿频、尿多、小便余沥不尽，甚至遗尿、尿失禁等病症，也可以是膀胱合多开少，表现为尿少、尿闭、水肿这些病症。 下来就是「三焦者，决渎之官，水道出焉」这句。 三焦是我们特别不熟悉，也不容易理解的腑，所以我们在后面专门另辟一讲来谈它。 |
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