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现如今，糖尿病患者为了更好的预防糖尿病心脑血管并发症，每年都会做“颈动脉彩超”检查，已成为中老年人体检的必查项目，想必大部分糖友都做过这项检查。 如果超声检查报告上有“颈动脉粥样硬化斑块形成”、“多少毫米乘多少毫米大小”这样的检查结果，也许糖友会非常紧张，心中会有诸多疑问：颈动脉有斑块是咋形成的？这个斑块会掉下来吗？颈动脉斑块和糖尿病有关系吗？颈部血管会被斑块堵上么？斑块该怎么治疗？是否需要药物治疗？能不能吃药把这个斑块消掉？那么这颈动脉斑块到底是何方“神圣”？有何意义？它对糖友身体有何影响？笔者参考一些文献，就这些问题为糖友一一解答。 01 颈动脉斑块的定义 颈动脉是将血液由心脏输送至头、面、颈部的大血管，是脑部供血的主要血管之一。因其位置表浅，现已成为反映“动脉粥样硬化程度”最常用的检查部位。 正常情况下，颈动脉内-中膜厚度（以下简称IMT）约为0.8～1.0毫米，当其数值大于1.0毫米就称为被称之为IMT增厚，当其数值大于1.3毫米则称之为颈动脉斑块。颈动脉斑块，好发于颈总动脉分叉处，具有颈动脉粥样硬化的表现。 02 为什么会发生颈动脉斑块？ 高血压是动脉粥样硬化发生、发展的重要因子。 高血压致使血液冲击血管内膜，内膜受损后容易使血小板聚集，使胆固醇、脂质沉积下来，加重管壁粥样斑块的形成，导致管壁增厚、管腔变窄。 颈总动脉分叉处侧壁及弯曲处的内侧壁和颈动脉窦部，这些部位的血液受血管角度的影响形成湍流等非层流状态，内膜更易受损，是形成粥样硬化斑块的常见地方。 除了高血压，容易诱发颈动脉粥样硬化斑块形成的因子还包括：年龄增长、吸烟、血脂异常，尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高、高血糖、缺乏锻炼等。 03 颈动脉斑块和糖尿病的关系 糖尿病与颈动脉粥样硬化的发生关系密切，颈动脉斑块是颈动脉粥样硬化最重要的标志之一，其发生是各种因素单独作用或者共同作用的结果，其中血糖、血脂、血压在2型糖尿病合并颈动脉斑块的发生、发展中起着重要作用。 糖尿病患者胰岛素抵抗可以使大量的非脂肪组织的脂肪酸释放和脂蛋白脂肪酶的活性下降，造成极低密度脂蛋白、三酰甘油、总胆固醇水平增加而清除水平下降，造成脂质代谢紊乱；而且糖尿病患者餐后易发生脂质代谢异常，长期餐后血脂水平异常会造成大血管病变和颈动脉粥样斑块的形成。 反过来颈动脉斑块的出现也预示着糖尿病患者动脉粥样硬化形成、心血管危险因素的增加。 04 颈动脉斑块的检查手段 颈动脉是全身动脉中最浅的血管，彩色多普勒超声检查可清晰地探察到颈动脉中膜厚度和粥样斑块，超声下根据形态和回声特点，斑块可分为①低回声脂质性软斑；②中等回声富含胶原组织的纤维性扁平斑块；③强回声伴声影的钙化性硬斑块；④回声强弱不等的溃疡性混合型斑块。 其中，软斑、扁平斑和混合斑属于不稳定斑块，是引起缺血性脑卒中的重要原因之一，以此可作为评估全身动脉粥样硬化程度的一个窗口。其它常用的颈动脉检查手段有CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、数字剪影脑血管成像（DSA）。其中CT血管造影对颈动脉狭窄的判断准确性高于多普勒超声，但对斑块的形态学显示欠佳，目前应用于颈动脉狭窄的诊断，可作为术前诊断和制定治疗方案的重要依据。不同的检查方法各有优势和不足，需要临床医生会根据不同影像表现做出综合判断。 05 颈动脉斑块的意义 颈动脉的内-中膜厚度增厚和程度较轻的颈动脉斑块的出现，是机体老化的自然属性。流行病学调查：我国成年人中近1/3存在颈动脉斑块，患病率随年龄增加而增高。 但对于冠心病、糖尿病和发生过脑卒中的患者，颈动脉斑块的存在往往是全身动脉粥样硬化的局部表现。筛查颈动脉可以有效预测未来心血管风险，更早地、更有效地预防“脑卒中”。 颈动脉斑块与冠心病患者不良预后明显相关，颈动脉斑块负荷越大，心脑血管事件患病率越高。 06 颈动脉斑块，到底严不严重呢？ 轻微的斑块不会引起任何症状，严重时会引起脑梗死。如果把颈动脉比作铁质自来水管，那么动脉斑块就是水管内沉积的污垢。沉积少，不影响水的流通；但是，随着污垢的增多，会逐渐堵住水管，造成水流变细甚至水不能流出。 与之类似，颈动脉斑块在最初时，是薄薄的一层，不会影响血流，所以许多颈动脉粥样硬化斑块患者临床上没有任何神经系统症状，或仅有一些非特异性表现，如头晕、头痛等，但随着斑块的逐渐增厚，血管会逐渐狭窄，造成供血减少。 如果斑块比较疏松，脱落一个碎片，就会形成了“血栓栓子”，随着血流到达大脑堵塞远端脑动脉，导致栓塞，若是小血管堵塞会为日后脑卒中和血管性痴呆埋下祸根；若是大血管堵塞会导致突发的偏瘫、失语等症状。 07 糖友发现颈动脉斑块该怎样处理？ 有斑块并不可怕，具体的治疗方法要根据斑块的大小、性质、血管腔狭窄程度等情况而定。 1.如果斑块不大，不影响颈动脉血流供应，可以通过改变饮食、生活习惯及药物治疗等方式干预，以稳定斑块，免于继续扩大和脱落。 (1)改善生活方式是基础 发现颈动脉斑块，无论斑块大小、无论是否造成了血管腔狭窄，均应该立即进行生活方式干预，即控制饮食摄入量、改善饮食结构、戒烟、戒酒；增加运动、减轻体重，肥胖者通过平衡饮食、锻炼等途径来减肥，控制体重指数（BMI）为18.5～24.9千克/平方米。此外，能正常运动者，每天应该进行至少30分钟中等强度的体育锻炼。 (2)积极控制各种心血管危险因素 轻度颈动脉狭窄的糖友，如果合并有高血压、血脂异常或身体其他部位的血管狭窄，首先要控制好血糖、血压、血脂，并建议每半年复查一次彩色多普勒超声，以检测斑块的大小和性质，及时采取必要的干预措施。 (3)药物治疗 针对颈动脉斑块的治疗药物主要是他汀类和抗血小板药物阿司匹林。 他汀类药物有稳定斑块的作用，颈动脉斑块未导致明显狭窄（狭窄程度＜50%）的糖友如果已确诊合并高血压、冠心病、高脂血症、缺血性中风、慢性肾病（III期或IV期）其中之一，建议用他汀类药物治疗。 一般的斑块无需口服阿司匹林, 若糖友存在明显的颈动脉狭窄（狭窄≥50%）；或存在一处或多处斑块，虽然管腔狭窄程度<50%，但具有以下≥2种危险因素，应服用阿司匹林。 a.男性≥50岁或女性绝经期后； b.高血压； c.高胆固醇血症； d.肥胖； e.早发心血管病家族史； f.吸烟。 2.如果颈动脉斑块不稳定或重度狭窄不能靠药物缓解，或颈动脉重度狭窄同时伴有脑梗死、脑缺血症状时，需要进行手术治疗。当然术后仍然要在进行生活方式干预的基础上,必要时配合药物治疗,预防斑块的再次形成和发展。 选择手术的依据是三个是否：是否有症状，是否存在明显狭窄（狭窄程度分界线:50%，70%），是否存在不稳定斑块。 简单地说，手术适应证包括： a.有症状性颈动脉狭窄，且无创检查颈动脉狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄超过50%； b.无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄≥60%； c.无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度＜70%，但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态者。 颈动脉内膜剥脱（开刀手术）或放置支架（微创手术）是处理颈动脉斑块的两大手术方法。临床上，医生会根据颈动脉斑块导致血管狭窄的程度、斑块的稳定性，结合患者的症状、基本情况决定是否手术,及采用何种手术方式。 值得注意的是,对于颈动脉斑块,不论是长期严格地控制各种危险因素，还是通过药物或手术治疗，斑块都不太可能完全消退，即使是有些患者的斑块可以缩小（也称为“逆转”），这也是很难的。所有治疗的目标是争取达到斑块不随着年龄进展，或者进展较慢，不发生斑块破裂、脱落，从而避免脑血管意外的发生。 08 总结 颈动脉斑块是中老年人体检常发现的问题，尤其是糖尿病患者，由于自身的特殊体质，更容易导致血管硬化，斑块的出现给了我们的重要的提示，该进行血管保护了。保护血管，最重要的不是药物，更不是手术，而是平时健康的生活习惯，如果发现颈动脉斑块，控制血糖、控制血压、戒烟、戒酒、合理运动、减肥等非常重要。部分患者需要服用抗血小板和他汀药物，而不是全部。大部分患者做到上述就够了，少部分患者需要在以上基础上进行手术治疗（支架或内膜剥脱）。 作者：驻马店市第六人民医院内分泌科主任医师 陈泉峰 |
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