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内科胸腔镜技术及应用体会

 火炎森林 2019-12-01

胸科之窗

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内科胸腔镜技术及应用体会

哈尔滨市胸科医院  王莲芝

一、胸腔镜发展史

  1910年瑞典内科医生Jacobaeus首次应用胸腔镜行胸腔粘连烙断术; 

  1922年后Jacobaeus的技术治疗结核病风靡全世界;  

  1945年结核病特效药出现,胸腔镜技术停滞阶段;

  20世纪90年代现代胸腔镜技术快速发展,可曲式内科电子胸腔镜(LTF-240)问世。

二、操作过程

    健侧卧位,彩超或X线下(人工气胸时)定位,手术室或腔镜室完成。穿刺点位于腋前线至腋后线4-8肋间,1%-2%利多卡因10-20ml局部麻醉,做一约1-2cm切口,钝性剥离皮下各层至胸膜,插入穿刺套管(trocar),导入胸腔镜,缓慢抽吸胸腔内液体至视野清晰,按内、前、上、后、侧、下的顺序观察壁层、脏层、膈胸膜和切口周围胸膜,对异常部位多次、多点活检,约8-12块标本,撤出胸腔镜,留置引流管,观察水柱波动情况.

人工气胸术

  患者需要至少 300 ml 左右的局部气胸或 2 ~ 4 cm 深的胸膜腔空间。健侧卧胸腔空间<2cm时,实施人工气胸术:在彩超定位胸水最深处,留置中心静脉导管,通过中心静脉导管将经无菌纱布过滤的空气注入胸腔,约300-600ml。带管摄健侧卧后前位胸片,观察气胸线情况。如果胸腔空间不够大,可以继续注入气体,直至气腔达1/3以上,然后拔出中心静脉导管;如果注入300ml气体,仍无气胸线,说明胸腔粘连较重,不适合实施人工气胸,可将注入的气体经中心静脉导管抽出,放弃手术。人工气胸术后,在X线下定位,一般在腋前至腋后线4-8肋间,作为手术切入点。

三、适应症

1、不明原因胸腔积液的诊断;

2、弥漫性或周围型局限性肺部病变的诊断;

3、肺癌或胸膜间皮瘤的分期;

4、恶性胸腔积液或顽固性良性胸腔积液的胸膜粘连术;

5、各种原因引起的非严重胸膜粘连的松解术;

6、早期脓胸的引流;

7、I 期和II期自发性气胸的局部治疗;

8、膈肌、纵隔、心包活检等。

禁忌症

1、患者的血小板计数应>60×10 9 /L,国际标准化率(INR)应低于 1.2。不满足这两项条件的凝血障碍必须在内科胸腔镜操作前得到纠正。

2、服用阿司匹林和氯吡格雷不会增加出血风险。

3、低氧血症,尤其伴有高碳酸血症者,应根据患者呼吸功能不全的严重程度来确定患者的手术风险,严重低氧血症( PaO2<50 mmHg) 者应为绝对禁忌证。


并发症及预防

1、内科胸腔镜操作前需禁食、水 6 ~ 8 h,以降低患者误吸的风险。气体栓塞是人工气胸最为严重的并发症,但很少发生(<0.1%);

2、死亡病例罕见,死亡率为0.01%;

3、如果出血大于200 ml 时,则应采用电凝止血,留置胸腔引流管直到无气体溢出。引流胸腔积液或积气时应缓慢进行,以避免出现肺复张后肺水肿。

  Wang 等报道 2005—2014 年,对 833例不明原因胸腔积液患者应用内科胸腔镜检查,最后明确诊断恶性胸腔积液为 41.1%,良性胸腔积液为 51.5%,确诊率达 92.6%。Agarwal 等纳入 17 个研究共计 755 例不明原因的渗出性胸腔积液患者进行 meta 分析,结果显示内科胸腔镜检查的敏感度、特异度分别为 91%、100%.    

  国内的相关报道也进一步证实,内科胸腔镜胸膜活检术的阳性率可达90%以上。因此,内科胸腔镜是目前诊断不明原因胸腔积液最快捷、有效的方法。

六、选例标准

1、不明原因胸腔积液,同时具备以下3项

 a、多为渗出液;  

 b、胸腔积液经细胞学、病原学检测不能明确诊断;

 c、胸水ADA不高(渗出液、ADA升高,同时PPD中度阳性或IGRAs阳性或结核抗体阳性,可以诊断性抗结核治疗);

 2、结核性胸膜炎治疗效果不佳,怀疑有耐药者,可通过胸膜活检组织GeneX-pert等检测明确耐药性。

渗出液的判断-- Light标准,具有下列任何一项为渗出液:

胸水蛋白/血蛋白     >0.5    

胸水LDH/血LDH     >0.6        

胸水LDH>200U/L或>正常血清LDH上限的2/3 。


八、镜下表现

  结核:典型者胸膜表面均匀分布的小结节,色淡黄,散在或密集、融合,胸膜充血水肿,可见粘连带、干酪坏死物。

  恶性肿瘤:典型者胸膜充血、水肿、肥厚,表面可见大小不等的扁平白瓷状、结节状、菜花状或地图状新生物,黄白或灰白色,

部分融合。

  胸腔镜下除诊断外,还可进行多种疾病的镜下治疗,如:

对结核性胸膜炎和脓胸患者粘连带剥离术; 

胸膜良、恶性疾病的电切、氩气刀、冷冻、激 光、光动力治疗术; 

胸膜恶性疾病的放射性离子植入术; 

胸腔镜下肺大泡穿刺引流术; 

顽固性气胸治疗术

以及胸膜固定术等。

九、应用体会

1、不明原因胸腔积液应尽早内科胸腔镜检查(2周内),否则肋间隙变窄、粘连太重、胸膜增厚,影响检查;

2、健侧卧胸腔积液深径小于2cm或胸腔空间较小时,实施人工气胸术;缓慢注入气体,监护下,备好急救药品等,避免粘连带撕裂、空气栓塞;注入300ml气体仍没有气胸线,应放弃;气胸术后,拔出中心静脉导管,否则会出现皮下气肿;人工气胸注入气体量,应根据胸水量、心肺功能、胸腔内粘连程度等综合判断;最好气胸后立即活检,否则可能会出现气体吸收,气腔明显缩小。

3、抽吸胸水不能太快,应间断进行,避免发生肺水肿;

4、钳断粘连带时,要避开粗大血管;

5、典型病例镜下可以判断良、恶性,病理是金标准。

6、对于弥漫性病变,在壁层胸膜中下近肋膈角处活检,阳性率高,脏层、膈肌胸膜活检时要慎重。活检时要避开坏死组织或明显继发感染区,在病变与正常组织的交界处取材,尽可能深取,同一部位反复取材,可获得较大的合格标本;应多点取材,一般8-12块为宜。

7、术后常见并发症,皮下气肿、少量出血、疼痛等,无需特殊处置,无严重不良反应发生,非常安全.

责任编辑:刘宏宇

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