 【80】伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。方四十二。 栀子十四个，擘 干姜二两 上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。 陈修园：伤寒中有栀子证，医者不知用栀子汤，反以丸药大下之，则丸缓留于中而馅于脾矣。身热不去，此太阴脾土本脏之热发于形身也。微烦者，以脾为至阴，内居中土，上焦之阳不得内归于中土也。此热在上而寒在中，以栀子干姜汤主之。 此节言下后脾气虚寒，栀子又宜配以干姜以温脾也。 黄元御：大下败其中气，浊阴上逆。瘀生腐败，阻格君火，不得下秘，故身热而心烦。栀子干姜汤，干姜降逆而温中，栀子吐瘀而除烦也。 刘世祯：此示下后胃阳外泄，热留上焦之候，盖素秉心气热而胃强脾弱之变也。与上栀子厚朴汤例，有一虚一实之异。论例凡书吐下发汗，不言医发其汗或吐下之者，悉赅自病，兹举医以丸药大下之者，丸药即合下剂为丸，古法多用巴豆之类，力能下实，而不足以荡热，但伤中府之气，使有形之糟粕虽除，而弥漫之热邪不解，因令胃阳外泄，身热不去，热留上焦而微烦，脉当寸口大而关上濡弱，用栀子干姜汤主之，此清浮热敛胃阳之剂也。凡病机虚实之辨，亦因比类而异，如本证，与栀子厚朴汤证相较，则彼实而此虚；若本证与动脾发热之证相较（动脾，即脾虚发热之证），又此实而彼虚也。 【81】凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。 陈修园：凡用栀子汤，若病人旧微溏者，为脾气虚寒之体，病则不能化热，必现出虚寒之证，不可与服之。 此一节，言栀子虽能止烦清热，然苦寒之性却与虚寒之体不宜，故结此叮咛。 黄元御：栀子苦寒之性，泻脾胃而滑大肠，凡用栀子诸汤，设病人旧日脾阳素虚，大便微溏者，不可与服也。 刘世祯：栀子汤主治之例，或自下，或医下之，皆腐秽已去，热气留连之候，当下利未自止时，栀子绝不可与。若病人旧微溏，则素秉胃寒肠滑，虽上焦有热，栀子汤不中与也。盖心火为生土之母，若脾肾素寒，关阖不固，清上焦必心气益陷，利下不禁，非栀子之性独能滑肠，亦犹脾虚者与柴胡汤，后必下重是也。假令上热下寒，连、姜可以并用。或热邪下利，黄连尤有坚肠之功，物性有同中之异（栀子、黄连，同一苦寒之性），学者明辨之。 【82】太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗一作僻地者，真武汤主之。方四十三。 茯苓 芍药 生姜各三两，切 白术二两 附子一枚，炮，去皮，破八片 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。 陈修园：虚人不可发汗，汗后变证无常。兹先言太阳：太阳病发汗，其热当解，今汗出不解，正气虚也。其人仍发热，徒虚正气，而热仍在也。汗为心液，心液亡则心下悸。夫津液者，和合而为膏，上补益于脑髓。今津液不足，则脑为之不满，而头为之眩。身者，脾之所主，今脾气因过汗而虚，不外行于肌肉，则身无所主持而瞤动。眩之极，动之甚，其振振动摇不能撑持而欲擗地之状者，以真武汤主之。 此一节，言太阳过汗之变，而以救治方也。 黄元御：阳虚之人，发汗过多，土败阳飞，则头目眩晕。风木动摇，则心悸肉瞤。盖木生于水而长于土，水寒土湿，木郁风生，是以悸动。根本摇撼，则悸在脐间，枝叶振摇，则悸在心下。振振欲擗地者，风动神摇，欲穴地以自安也。木郁风动，原于土湿而水寒，真武汤，生姜降浊而止呕，苓、术泻水而燥土，芍药清风而安振摇，附子温肾水以培阳根也。真武汤，治少阴病，内有水气，腹痛下利。小便不利，四肢沉重疼痛，或呕者。 刘世祯：此示发汗后，阳越风动，发热不解之候，与上栀豉诸证，同一坏证身热不去，而有寒热虚实之辨，亦因体异秉之例也。本条病机之变，由其人下焦阳虚，动气不固（肝肾同主下焦），当初感在太阳时，必尺浮尺迟可验（尺浮则肾气不秘，尺迟则肾气内衰）。医不解分部密察，相体制方，内固阳根，外和腠理，但见证象在表，辄与麻黄法发汗，遂致汗泄阳动，虽汗出而病仍不解，其人发热不去，更加心下悸动，头眩身瞤，振振欲擗地诸候。盖发热较身热不去，亦自微殊（身热不去，但按之身不凉和，发热则仍翕翕然，热浮皮腠之表）。兹云仍发热，不复言恶风寒者，知阳气外越之证，必发热而仍欲自近衣被，或有汗，或无汗，并不感恶风寒（无汗者病轻，汗出多则病机益剧，若阳越之甚，且有外躁似恶热者）。心下悸者，肾水挟肝气以上凌也。头眩身瞤动者，阳气虚浮而风动也（此属内风）。瞤动者，筋肉掣动之谓。经曰：肝气急，其风疾。又曰：肌肉蠕动，命曰微风。盖由肾阳外浮，肝阳随越，故见心悸头眩，身瞤之变。振振较战动稍微，阳浮无依，故手足振动不能自主。擗之义当训开，见病者不得暂安，欲穴地以僻处也。脉当虚弦浮大，按之空虚，或浮弱而急，按之弦滞。证为汗发其阳，外越不能内返，阳虚则津不布，法当以无汗者为常，与漏汗恶风条，肾虚卫阳外泄，表邪仍在者，病机不同，治法亦异（漏汗恶风，脉当浮濡而散，按之微弦尺涩）。此由发汗，因动肝肾之气，非病邪转入少、厥之经，故脉象仍从浮见，不得列入阴经之证。宜真武汤主之，苓、术转运中府，制寒水之上凌；附子温固下焦，镇虚阳之外越；芍药敛肝阳而熄内风，生姜化水气以交肝胃。得汤则浮阳内秘，身热自除，表里气通，濈然微汗，而心悸眩瞤诸证相随解矣。若庸工复发其汗，一逆再逆，必致吐下不止。读本论示例，知同一发热不解，有虚实寒热外内之相悬若此，平辨一差，夺人长命，世欲以禁方应病机无穷之变，讵可恃乎。 |
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