《方剂学》学习笔记272

第十五章 祛湿剂/利水渗湿/猪苓汤（利水，养阴，清热）

猪苓汤

（猪苓汤《伤寒论》

【组成】猪苓去皮  茯苓  泽泻  阿胶  滑石碎，各一两（各10克）

【用法】以水四升，先煮四味，去二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，日三服（现代用法：水煎服，阿胶分二次烊化）

【功用】利水，养阴，清热。

【主治】水热互结证。小便不利，发热，口渴欲饮，或心烦不寐，或兼有咳嗽、呕恶、下利，舌红苔白或微黄，脉细数。

   又治血淋，小便涩痛，点滴难出，小腹满痛者。

笔记者摘自《方剂学》新世纪一版）

   五苓散和猪苓汤是一对，都是治疗水蓄下焦的，可以比较的学习，通过比较的学习来掌握这两个方的特点，猪苓汤也是《伤寒论》上的方。

   从主治证候的病机来看，

* 它水热互结证，它仍然是水蓄下焦，但是它比较突出的是水热互结。

* 五苓散证它的病机是水蓄下焦影响膀胱气化不利。

   这两个有区别。

   从猪苓汤证形成原因，

   《伤寒论》上提到是伤寒，伤寒之邪是表邪，由表入里，郁而化热，传到下焦和水相搏结，形成水热互结，但由于寒邪入里化热当中，热象较显著，就产生热伤阴津的特点，所以猪苓汤、五苓散在病机分析上，有一个这样显著区别：

   外邪入里之后，

* 猪苓汤证，

 @ 化热明显，造成水热互结，

 @ 而且这个热邪还有明显的伤阴的特点。

* 五苓散证，

 @ 外邪循经传腑，影响膀胱气化，导致膀胱气化不利，

 @ 而且从体质特点，这类病人本身有一种脾胃阳气不足，水不化气了，不能温阳化气。有一些脾失健运、阳不化气，这方面虚弱的基础，这是和猪苓汤证不同的方面。

   所以临床表现，

* 有小便不利 - 两个方都可以有小便不利。

   为什么呢？下焦，水蓄下焦，气化不利，都会有小便不利，如果小便利了，水就不会蓄于下焦。

*有发热 - 猪苓汤正由于入里所化之热，灼伤阴津，所以它有比较明显的发热，首先入里化热，有发热。

* 有口渴 - 热灼伤阴津可以有口渴欲饮，有口渴要喝水，这个和五苓散证不同。口渴，当然一般喝水由于小便不利，和喝水也不会多了，但猪苓汤证不象五苓散证那样，渴欲饮水，水入即吐。

*有心烦失眠 - 热扰心神，是指的热邪不但伤阴，还扰乱心神，所以产生心烦失眠这些主治，心烦失眠，热象明显。

   水蓄下焦呢也会引起泛滥，

* 水邪泛肺，可以咳嗽。

* 水邪犯胃，恶心呕吐，呕恶。

* 水走肠间，也能引起下利，所以它也有水湿泛滥特点。

* 舌象、脉象，这两个方也不同，猪苓汤证由于它有热，外邪入里化热，而且伤津，所以，

 @ 舌质可以红，

 @ 根据热象的程度不同，苔可以白，或者微黄，

 @ 脉来一般细数，细数的脉反映既有热象，又有一定的阴伤。

   这是猪苓汤正的一个主治证候分析。

   归纳一下：猪苓汤证的主治证候，它是一种

* 水热互结在下焦，有一定的阴伤，

* 而五苓散证是这种膀胱气化不利，水蓄下焦，蓄水证，有一定的阳不化气。

   这是两个证之间比较明显的不同。

   由于热象明显，猪苓汤证才会有发热，口渴欲饮、心烦不眠，有这类一些热象的表现，这是猪苓汤证的证候的一个病机分析。

   功用： 

* 猪苓汤体现的一个功用，它还是利水为主的，利水、清热、养阴。

* 五苓散功用是以利水为主的，但是它有温阳健脾作用，通过温阳健脾来增加水气的温阳化气。

   猪苓汤由于水热互结，热邪明显，同时伤阴，所以利水、清热、养阴相结合。

   方义分析，

* 猪苓汤以猪苓为君，

   猪苓偏寒，也有较好的利水渗湿作用。

* 臣药，泽泻、茯苓

 @ 猪苓、泽泻相配是常用的一种组合，利水渗湿，利水力量较大。

 @ 茯苓在这个方里也是臣药，用它在这里也是利水渗湿为主。

   我们一看前面的三味药，三个利水渗湿，利小便为主，三味药和五苓散中的是一样的。

   这个方里佐药两味药和五苓散里边的白术、桂枝就不一样了。

* 佐药用得是滑石和阿胶，

   这还是要从把握病机特点来理解，由于这个热邪，猪苓汤证明显，它水热互结，化湿利水清热力量较好，

 @ 所以滑石配在这个方里，全方增加了它的寒凉程度，寒凉清热的力量，清解水热互结，既利水渗湿，又能清泄热邪。

 @ 用阿胶是考虑到水热互结，又有一定的伤阴。

   所以整个的方

* 猪苓、泽泻、茯苓三味利水渗湿药，

* 结合了滑石的甘寒清热利水，

* 结合了阿胶的滋阴养血。

   全方体现，利水、清热、养阴，相结合的方法，这是猪苓汤的一个方义分析。

   整个这个方的配伍特点，

   虽然利水力很强，比五苓散强的多，因为它又配了滑石进来，但利水不伤阴，利水多了苦其伤阴，配阿胶之后达到利水不伤阴这个作用。

   这种水热互结有热，滋阴要会不会碍湿呢？水湿重啊！ 

   由于滋阴药和这种利水药同用，滋阴又不会碍湿，这是这个方配伍特点，它实际上是邪正兼顾了，利水不伤阴，滋阴不碍湿，全方仍然是以利水为主，兼顾清热、养阴。

   当然这个方我们说主治水热互结下焦，由于阿胶在这个方里有止血的作用，阿胶既能滋阴养血，又能止血，所以这个方又可以用于水热互结在下焦，同时热邪灼伤膀胱血络，所造成的血淋证，血淋或者尿血，血淋小便不利，利用这个方可以利水通淋，同时有清热止血作用，所以猪苓汤，

* 不但用于水热互结下焦小便不利，

* 而且这个方还可以用于血淋，在利水通淋的同时，兼有清热止血的功效。

   关于猪苓汤临床运用，我们下节课接着讨论。

下课。-------------------------上课，

 猪苓汤这个方在使用当中，

！当然《伤寒论》也提出来了，阳明有热，如果汗出多，这个方不适宜使用。

   因为出汗多的话，又加上这个方利水力量很大，泽泻、猪苓、茯苓又加滑石，由于汗液和水液、尿液都是人体津液，所以利水也会增强这个伤阴，既然多汗的情况下，说明阴液损伤严重，那不适宜用这个方，这是用这个方的使用注意了。

   猪苓汤临床运用呢，

   辩证要点，使用的基本依据，由于是水热互结在下焦，当然也存在气化不利的问题，

* 所以小便不利是它的主症，

* 同时它热象很明显，热邪伤阴，所以口渴、身热、舌红，脉细数，是一组它的佐证。

   在随证运用当中，

   前面我们讲到过，这个方由于它有这个利水清热养阴作用，同时又用了阿胶，这个阿胶这味药呢又有止血作用，所以它不但用于热淋，还能用于血淋，

* 用于热淋这个方里，可以增加清热利水力量，加栀子、车前子，

* 用于血淋，要加强凉血止血，加白茅根、大小蓟。

   在使用注意方面，我们前面讲到了，如果内热重了，汗多口渴严重的不宜使用！

   前人也往往强调如果这个热盛汗多，口渴重的话，特别汗出多，这个方使用，又容易重伤气津，甚至于造成这个病情严重，这是猪苓汤的临床应用。