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一、问诊中存在的问题 “所谓旁人之情者，或执有据之论，而病情未必相符；或与无本之言，而医理何曾梦见？或操是非之柄，同我者是之，异己者非之，而真是真非莫辨；或执肤浅之见，头痛者救头，脚痛者救脚，而孰本孰标谁知？或尊贵执言难抗，或密戚偏见难回。又若荐医，动关生死。有意气之私厚而荐者，有庸浅之偶效而荐者，有信其利口而荐者，有食其酬报而荐者，甚至薰莸不辨，妄肆品评，誉之则跖可为舜，毁之则鳯可作鴞，致瓌奇之士，拂衣而去；使深危之病，坐而待亡。此皆旁人之情，不可不察者也。”——《不失人情论》明·李中梓 在临床中，我们应该提倡严格准确的问诊内容，因为它是达到正确地进行辨证论治的基础。但是，由于以下的很多主、客观原因严重的影响着辨证论治的准确性。例如： 1.由于患者是一个家庭的主要支柱，他的病情直接影响着家庭成员的经济来源和社会地位的高低，所以每个家庭成员都很关心他的病情，因此家属常常以夸大病情的方法陈述病情。 2.由于患者在家庭中被认为是无足轻重或带来累赘的人，所以家属常常以掩盖病情或大事化小的说法陈述病情。 3.由于患者具有较高的地位和权势，某些人鉴于他的权势和地位可能对其前途的影响，唯恐将其病情说得太轻影响病情的发展，所以常常以夸大病情的方法陈述病情。 4.由于患者的权势已经衰落，某些人或者怕其连累自己而倒霉，或者认为正可落井下石，所以常常以掩盖病情或大事化小的方法陈述病情。 5.由于某些患者过度信任前医的诊断，所以他在主诉上尽量围绕着该种诊断进行陈述，有些患者甚至只说病名而不说症状，致使重要的病情被掩盖。 6.由于某些患者过度信任某些非医务工作者的言语，所以在他的主诉中尽量围绕着这些怀疑进行陈述，而对其他重要的情况不予陈述。 7.由于患者不懂或缺乏医学上术语概念的准确含义，而却常常以医学上的概念进行阐述，致使病情的真实情况被掩盖。 8.患者治疗过程中应用的治疗方法和药物本应完整地进行说明，而某些医者或患者却因种种原因只对其中的几种进行宣扬，而对其他的药物和治疗方法却加以掩盖或不予陈述。 9.由于患者对我们的崇拜和敬仰，很希望能够得到信任医生的诊治，所以唯恐说出一些医生不愿听的话，所以常常掩盖一些病情加重或无效的陈述。 10.由于某些人士或某些医生对患者的影响，使患者有意或无意地夸大或贬低药物的真实疗效的陈述。 11.由于我们医者过度地以先入为主的主观性代替了客观性，所以对与我们不相一致的任何陈述往往加以忽视。 所有这些都是影响问诊中准确性的大敌，因此必须加以克服。 为要克服影响问诊准确性的诸多因素，我认为可采用以下方法： 1.尽量以主诉代替代诉，对主诉与代诉不相一致的病情陈述要以主诉为主。 2.对于以病名代替症状表现的陈述，不管是主诉或代诉，都应以症状表现的陈述为主，以企通过询问发现问题。 3.对于涉及到的治疗过程与用药的陈述，一定要认真具体，对于所述药物与实际情况无关，而某些医生或患者认为有关的情况，一定要进一步追询其用药的全部情况。 4.对于涉及治疗中的某些方剂的问题，一定要亲自看看其是否用的该方药，以免以错误的事实作根据去进行辨证论治。 本文摘自《中医临证经验与方法》 二、问诊最应该问什么 笔者在临床中最重视脉诊与腹诊，主要是因为它们具有客观性，是不以病人及医生个人的意志为转移的，能真实地反映疾病的本质。 其次就是问诊，这是由于事实上单凭脉诊与腹诊往往只能判断证候的病因、病位、病性，却很难完全了解由此而引起的所有症状。 张景岳的“十问歌” 古代医家都是非常重视病人主诉的。最著名的就是明代医家张景岳在《景岳全书》中的“十问篇”： “一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九因脉色察阴阳，十从气味章神见，见定虽然事不难，也须明哲毋招怨。” 后人称此为“十问歌”，此歌从一问至八问是问诊，九、十问已经是切诊、望诊及闻诊了。 今人将“十问歌”修改充实，从八问以后改为“九问旧病十问因，再加服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩均可见，更兼片语告儿科，天花麻疹均占验”，这就十分完善了。 但是景岳的一至八问十分繁琐，不切实用，事实上也很少有医生一见病人就从寒热至渴问个没完。这种问法对外感热病尚有必要，对一般杂病则既无必要，反而招来病人的反感，以致被人讥为只会“问病开方”的先生。 问诊最应该问什么？ 笔者认为，问诊应问人们在日常生活中普遍存在的、能够确实感受到的事物。这就是所有人都不可或缺的“吃、喝、拉、撒、睡”。 吃，即进食；喝，即饮水；拉，即排大便；撒，即解小便；睡，即睡眠。用语虽较粗俗，却能体现常人与病人的一切生活状态，由于是群众语言，也便于百姓的理解。 其表面是简单明了，但内涵则丰富深刻。由此入手询问，可以辨出绝大部分证候的表里、寒热、虚实。为避免喧宾夺主，本书仅略加议论，更多内容则待他书详加阐述。 一问“吃” 知饥能食否？食后有否不适？凡饿时心中空虚，必欲速食者，多属中虚之证。其中胃脘有下坠感者，多属中气下陷；伴心悸气短者，多属心脾血虚。 凡饿时空虚，欲速食，但食后又觉脘腹胀满者，则属脾虚而气滞，乃虚实夹杂之证。 凡饿时空虚，少食觉舒，多食又觉胀满甚至疼痛者，如同时脐上伴有压痛，则不属虚证，乃瘀血所致。 肝气横逆者，多知饥而能食，但食后胀满不舒；肝气郁结者，必不知饥饿，不思饮食，所谓“饭到口难往下咽”。 凡食后觉食物停聚在中脘而难以下行，乃脾湿气壅。又有虽饥而不欲食者，如心中嘈杂而口干舌燥，则属胃阴不足；如腰酸腿软，则属肾阴亏损。 凡得温则舒，为寒证；得凉则舒，为热证；凡欲食凉物，但食后不舒者，则为寒热兼夹之证。 凡表证多不影响进食，但亦有觉剑突下部位气逆上冲者，则可并见呕逆而妨进食，又当详加辨识。 凡饥饿时周身乏力，病情加重者，多属虚证。凡虽知饥，但能坚持数小时而活动正常，则多属实证。 二问“喝” 渴否？何时最渴，饮后有否不适？从喜饮冷还是喜饮热辨热证与寒证，乃人所共知，兹不复赘。 这里只是补充说明，凡夜间与早晨口干而欲饮者，多属阴虚。 凡饮不解渴，饮后即尿者，多属三焦气化失常，有膀胱气化不利与肾阳虚衰之不同。 凡饮后胃脘有振水音，甚则心下悸者，乃水停中焦之候。凡咽干欲饮，但少饮辄止，稍后又饮者，多属阴虚；而但欲漱水不欲咽，则为瘀血。 三问“拉” 何时大便，性状如何，便前、便时及便后有何不适？关于泄泻、痢疾、便秘等病的一般辨证，自有内科书在，这里不加论述。 这里只是说明，不可将多日才一次大便，但大便性状正常且无任何排便不适者视为便秘。 为辨寒热、虚实计，凡大便清稀、肛门不热者为寒；凡大便黄黏，肛门灼热者为热。 凡便后腹部及全身舒适，不论大便性状如何，均属实证；便后全身更加倦怠乏力甚至气短心悸，则属虚证。 又，凡肝气横逆而脾不虚者，多见便溏而便前腹痛，便后腹痛减而不除，且有大便不畅不净之感；如脾已虚，则虽便溏亦便前腹痛，但便后却可腹痛消失而大便反觉顺畅已净。 所以然者，前者脾不虚而能抵抗，后者脾已虚而无抵抗之力也。 四问“撒” 尿次尿量及性状如何，排尿前后有何不适？尿量正常，尿色淡黄，排尿前后无不适感，乃正常现象。 如尿量已减，尿转深黄，在外感病则为疾病由表入里之象，在杂病则示平素体内即有虚热。此类病人并可兼排尿时尿道有灼热之感。 等尿、尿不净则多见于肝气疏泄不利者。 夜尿频而量亦多，则多属肾虚。 饮后即尿，尿后即渴，则多属三焦气化失常，此症多发于白天，不可仅从“消渴”病考虑，一旦通阳化水，病可自愈。 又有常紧张而尿频者，前述甘麦大枣汤证即然。 五问“睡” 入睡易否，睡后易醒否，醒后还易入睡否，早醒否，睡时梦多否，做乱梦还是害怕梦？ 失眠患者在日常门诊中极为常见，故问睡眠状况很有必要。经治后失眠消除，他症常随之好转。 杂病中凡吃饭、睡眠正常者，治疗多易，反之则难。 “阳入于阴则寐”，凡难入睡者，多因邪阻或邪扰，或清热、或化痰、或消食、或解郁、或祛瘀，相机施治，皆可见效。 睡后易醒，时睡时醒，醒后再难入睡，则有实有虚，实者已如上述，虚者可因阴虚火旺、心脾血虚、肝血不足等，而彻夜难眠，则以阴虚火旺者居多。 早醒则多见于心脾血虚或肝血不足。 睡眠不实，时睡时醒，伴头晕胀而腿酸软者，多属肝阳上亢，肝魂被扰；如伴悲愁、纳呆，则属肝郁不舒，肝魂失养。 睡眠多乱梦纷纭，多属痰阻，兼心烦者，则属痰热。 常因噩梦惊醒，则属心胆气虚。 凡病，得正常睡眠可明显减轻，多属虚证；如虽正常睡眠但病情不减，或更周身沉困，醒来活动后反觉轻松者，则或因湿阻、或因气滞、或因血瘀，皆属实证。 本文摘自《刘保和「西溪书屋夜话录」讲用与发挥》 三、历代问诊精华 “恶寒一切属表，虽里证悉具，而微寒者亦是表未解。”——金·成无己《伤寒明理论·恶寒第二》 按：此言恶寒为诊断表寒证的主要依据。表寒证是寒邪袭表，卫阳被郁所致，恶寒为表寒证必见的症状，正如《伤寒论》第三条曰：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒……”故成氏曰：“恶寒一切属表”。表寒证因失治或误治，表邪可以传里，但只要恶寒一症未除，便可说明表证亦未罢，所谓“有一分恶寒，便有一分表证”正是此意。此言不仅在鉴别表里证时有一定意义，也可作为用药的重要依据。 “病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。”——《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》 按：条文中的“阳”和“阴”分别代表《伤寒论》中的太阳病和少阴病，本条的原意是以发热恶寒和无热恶寒（此恶寒应理解为畏寒）作为太阳病和少阴病的鉴别要点，在临床中亦可以此作为表寒证和里虚寒证的鉴别要点。发热恶寒并见者，病属表证；若无热恶寒者，病属里虚寒证。虽然发热恶寒和无热恶寒是表寒证和里虚寒证的主要鉴别点，但临床应用时还应四诊合参，全面分析，不能执一不变。 “内伤恶寒，得就温暖即解；外感恶寒，虽近烈火不除。”——明·方隅《医林绳墨·卷七》 按：内伤恶寒，为阳虚所致，遇暖则阳气得助，故恶寒可暂缓解。外感恶寒，为寒邪袭表所致，当发其汗，使寒邪从汗而解，而加厚衣被或近火取暖，无助于驱寒，故恶寒不除。临床可以此为鉴别内伤和外感恶寒的依据之一。 “汗出而恶寒者，则为表虚。无汗而恶寒者，则为表实。”——金·成无己《伤寒明理论·恶寒第二》 按：此言表虚证和表实证的鉴别要点。表寒证是感受风寒之邪所致，但因体质的差异，腠理的疏密，因而有表虚证和表实证的区别。二者的鉴别点，固然可以从脉象上分辨，如表虚证脉浮缓，表实证脉浮紧，但有汗无汗是其主要鉴别点，此言对临床鉴别表寒证之虚实有指导意义。 “往来寒热，有期者疟也，无期者诸病也。”——清·何梦瑶《医碥·寒热》 按：疟疾之往来寒热，常发有定时，寒战和高热交替而作；其他诸病，如少阳病，热入血室之往来寒热，常发无定时，时冷时热，发热和恶寒交替出现。 “内伤发热，时发时止；外感发热，热盛无休。内伤则手心热，外感则手背热。”——清·程本轩《医述·审证》 按：此言内伤发热和外感发热在症状上的不同特点，可供临床诊断内伤、外感发热时参考。 “潮热日晡发，日晡属阳明。”“（日哺）潮热为里实可下之证。”——金·成无己《伤寒明理论·潮热第五》 按：此二句格言说明“日晡潮热”为阳明腑实证的热型特点。并指出“日晡潮热”为可下之证。所谓“日晡”，即申酉之时，相当于下午三点至七点。喻嘉言曰：“盖日晡者，申酉之时，乃阳明之旺时。”日晡为阳明经气当令之时，若此时肠胃内有实热，两阳相合，故发“日晡潮热”。因“日晡潮热”为肠胃有形实热之所发，故为可下之证，下之邪热去，潮热自愈。此言切合临床，可作参考。 “潮热之热，有时而热，不失其时……至于发热，则无时而发。”——金·成无已《伤寒明理论·潮热第五》 按：此言说明潮热和一般发热的不同点。潮热即如潮水来潮一样，发热或发热更甚有一定的时间规律；而一般发热，无一定时间规律。潮热有日晡潮热，午后潮热和湿温潮热，分别见于阳明腑实证、火旺证和湿温病。 “厥深者热亦深，厥微者热亦微。”——《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》 按：此条言热厥病势轻重的推断。热厥，即真热假寒证，为热邪深伏，阳气内郁而不能达于四肢所致。由于热势郁伏的深浅轻重不同，四肢厥逆的轻重亦不同，厥逆愈重，热郁愈深，厥逆较轻，热郁伏则浅。此条对于诊断热厥病势的轻重，有一定参考价值。 “惟寒邪伤人，独不汗出。”——金·成无己《伤寒明理论·自汗第六》 按：《景岳全书》曰：“汗发于阴而出于阳……而其启闭，则由阳中之卫气”。说明汗液的排泄与卫气有关，腠理闭则无汗，腠理开则有汗。然六淫之中，火热暑湿及风邪皆能使腠理开泄，令人汗出，惟寒主收引其性凝涩，寒邪袭表则腠理闭塞，津液禁固，故独不汗出。 “汗证有阴阳，阳汗者，热汗也；阴汗者，冷汗也。”——明·张介宾《景岳全书·十二卷汗证》 按：所谓热汗，是指汗出时常有发热、面赤、口渴等一派实热证，如蒸蒸汗出，则属热汗。所谓冷汗，是指汗出时常有四肢不温、面色苍白等一派虚证。如亡阳之汗则属冷汗，此以汗的冷热区分阴阳属性。热属阳，寒属阴，故热汗即阳汗，冷汗即阴汗。 “阳虚而汗者，须实其气；阴虚而汗者，须益其精，火盛而汗者，凉之自愈。”——明·张介宾《景岳全书·传忠录》 按：此言几种汗出的治疗大法。因阳气不足，卫阳不同而汗出者，当益气固表，气充表实汗自止，阴虚内热，迫津外泄而汗出者，当补益阴精，阴足火降，汗出自愈。因邪热亢盛，蒸腾而汗出者，当清热泻火，热清火平，汗出而止。 此三种治汗之法，皆为治本之法。为临床治汗之指南。 “汗出偏沮，使人偏枯。”——《素问·生气通天论》 按：“汗出偏沮”即指汗出偏于身体半侧。“偏枯”即半身不遂。半身汗出的原因，多为痰或湿或为瘀血等痹阻经脉，使气血运行不畅，或营卫不调所致。此症多为中风“半身不遂”的先兆症状，或为中风后遗证。 “手足汗出，为热聚于胃可知矣。”——金·成无己《伤寒明理论·手足汗第九》 按：此言从手足汗出，来推测病变部位。四肢为诸阳之本，禀气于胃，手足汗出，是阳明肠胃有燥热，迫津外泄，蒸达于四肢的表现。胃热是手足汗出最常见之病机，但伤寒阳明中寒证也有手足汗出，二者一热一寒，一实一虚。前者兼有大便硬，小便利；后者伴有大便初硬后溏，小便不利。二者注意鉴别，不可概以热论之。 “头汗之证有二：一为邪热上壅，一为阳气内脱。”——明·张介宾《景岳全书·伤寒典下》 按：所谓“头汗”言指仅头部有汗，其他部位无汗。头汗一症有虚实之分，实证头汗出，为内有燥热或湿热内郁，因周身无汗，邪热无法泄越，头为诸阳之会，邪热上壅，故令头汗出，湿热黄疸证常有此症。虚证头汗多见于阳气虚脱证，属亡阳之汗，乃病危之兆。 “汗出而脉尚躁盛者死。”——《素问·评热病论篇》 按：热病大汗出则当脉静，为邪热随汗而出，正能胜邪之象。若汗出脉犹躁盛，为正不胜邪，邪气内陷，正气不支之征，故预后不良。此言对判断热病战汗之转归，有很重要的意义。 “伤食则恶食。”——元·朱震亨《丹溪心法》 按：恶食，即纳呆厌食，为饮食失节，伤及肠胃，食滞胃脘的主要症状之一，因肠胃中有食积而不消化，故复见饮食则恶。 “（饮食）喜冷则为中热，喜热则为中寒。”——明·李梃《医学入门·问证》 按：此言从询问病人对饮食寒热的喜恶，来判断病证之寒热属性。李氏之言切合实用，特别对胃病患者，常常以此征作为鉴别寒热证的主要依据之一。 “胃中热者欲寒饮，肠中寒者欲热饮。”——明·张介宾《类经·论治类》 按：病人对饮食寒热的喜恶，往往是判断疾病性质的重要依据，也是鉴别寒热证的要点之一。以胃病为例，喜热饮而恶冷饮者，为寒证；喜冷饮而恶热饮者，为热证。景岳之言，便是此意。 “二便为一身之门户，无论内伤外感皆当察此，以辨其寒热虚实。”——明·张介宾《景岳全书·传忠录》 按：此言查询二便的重要意义。查询二便可以辨疾病的虚实寒热。经曰：“视其外应，测知其内”即是此理，可见通过二便之变化，内可察五脏六腑之盛衰，外可察邪气之轻重。小便为膀胱所司，膀胱与肾相表里，因此，查询小便利与不利、尿色的变化和排尿的感觉，可知其气化功能的强弱，体内津液的盛衰，以及肺、脾、三焦水液代谢的情况，如虚寒证常出现小便清长，虚热证则小便短赤等。大便虽由肠道所出，从其性状、颜色、气味、量的多少及排便的感觉，可直接了解脾胃功能盛衰，如食积肠胃可见便秘，脾胃虚寒，可出现便溏。同时也是诊断其他脏腑寒热虚实的依据之一。可见查询二便情况，是收集病情，诊断疾病的重要内容之一，此当切记。 “大小便不禁为肾败。”——清·何梦瑶《医碥·四诊问二便》 按：肾开窍于二阴，大小便的排泄，为肾气所司，肾气衰败，失其闭藏之职，则二便失禁。此症为脱症之一。若与神昏并见，多属预后不良。 “热泻粪色亦黄，肛门焦痛，粪出谷道，犹如汤烧”“伤食泻……必噫气如败卵臭”——元·朱震亨《丹溪心法·泄泻》 按：丹溪指出了诊断热泄和伤食泄的要点，切合实用。热泄为邪热下注大肠，故泄时肛门灼热而痛；伤食泄，为食积肠胃，浊邪内盛，上逆则嗳腐吞酸，臭如败卵。 “胃中寒，则肠鸣飧泄。”“胃中热，则出黄如糜。”——《灵枢·师传篇》 按：飧泄，指泄泻完谷不化，糜，腐烂而便臭。以上二条经文指出了肠胃寒湿和热蕴胃肠而引起腹泻的不同症状，症状描述虽不全面，但特点突出，为临床诊断上述二种泄泻提供了一定的依据。 “白痢者属乎气，赤痢者属乎血。”——清·汪宏《望诊遵经·大便望法提纲》 按：痢疾多因湿热、寒湿或疫毒之邪壅滞肠中腐化气血所致。若寒湿之邪滞于气分，或伤及脾阳，则下痢色白，故曰：“白痢者属乎气”，多见于寒湿痢或虚寒痢。若湿热盛于血分，伤及血络，则下痢色赤，故曰：“赤痢者属乎血。”多见于疫毒痢，或湿热痢偏于热盛者。若下痢赤白，则气血俱伤，湿热并重，多见于湿热痢。此言为诊断痢疾性质之常用法则，但临床应用，不可拘执“赤白”之说，当四诊合参，方可万全。 “痢症不外湿热二字，所受不外阳明一经。”——清·陈修园《医学从众录·卷五》 按：言痢疾之病因及所伤之部位。陈氏认为阳明为多气多血之府，湿为阴邪，湿胜于热，则伤阳明气分为白痢，下痢白多赤少，或为纯白冻。热为阳邪，热胜于湿，则伤阳明血分而为赤痢，下痢赤多白少或纯为赤痢，若湿热俱盛为赤白俱见。 “血在便前者，其来近……血在便后者，其来远。”——明·张介宾《景岳全书·血证》“粪前为近血易愈，粪后为远血难瘳。”——清·程硪等《医家四要》“(血）从肠中来者，其色红；从胃中来者，其色黑。”——清·汪宏《望诊遵经·大便望法提纲》 按：以上三条格言从不同角度指出诊断便血病变部位的方法及预后。张氏指出先血后便为近血，近血病在肛门或直肠、结肠；先便后血而为远血，远血病在胃。汪氏则以便血的颜色来推测病变部位，其色鲜红为血在体内停留暂短，随之而下，病位一定接近于肛门；其色黑，为血在内里，积久而来，故病在胃。张汪二氏之言皆抓住了诊断便血的要点，应把二种方法结合在一起，运用于临床。 “（小便）清浊者，表里之征也；赤白者，寒热之征也；短长者，邪正之征也。”——清·汪宏《望诊遵经·诊溺望法提纲》 按：汪氏从小便的清浊、赤白、短长来推测病之表里、病之性质和邪正之盛衰，以作为临床区别表里寒热虚实依据之一。寒邪在表之经，未入膀胱之府，则小便清白。湿热下注，膀胱气化失利，则小便混浊。赤为热，白为寒，内有实热，津液被耗，故小便短赤，肾气不足，下元虚损，气化不利，膀胱失约，则小便清长。 “小便红白，主乎寒热，阴虚红浅，湿热白泔。”——清·吴谦《医宗金鉴·四诊心法要诀》 按：小便的颜色能客观地反映病邪的性质，因此，小便的颜色便成为诊断疾病属性的重要依据之一。此言切合临床。 “不知而出为遗，知而不能忍为不禁。”——清·何梦瑶《医碥·遗尿·小便不禁》“膀胱不约为遗溺。”——《灵枢·九针论》 按：何氏指出了遗尿与小便失禁的不同点，遗尿见于睡中小便自行排出，醒后方知，故为“不知而出为遗”。小便不禁，见于白昼，故称为“知而不能忍为不禁”。其实二者可统称为遗尿，只是类型不同罢了。遗尿之因，虽为膀胱不约所致，但标在膀胱，本在三焦，正如《类证治裁》曰：“夫膀胱仅主藏溺。主溺者，三焦之气化耳。”三焦的气化，上焦在肺，中焦在脾，下焦在肾，因此遗溺当责之于肺、脾、肾三脏。 本文摘自《历代临证格言选粹》 本文涉及部分书籍： |
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来自： 李静曦 > 《26.问诊及如何组方》
