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疾病篇 阿尔茨海默病，也常被称为老年痴呆，被称为比“死别”还残忍的“生离”式疾病。这种疾病就像橡皮一样慢慢擦去记忆，让他们忘了爱的人，忘记回家的路。一旦走失，他们精神上孤立无助，身体上饥饿寒冷，甚至会因为不认识路、不记得交通规则，而对生命造成威胁。阿尔茨海默病是最常见的痴呆原因，也是老年人最常见的致死原因。全球65岁以上老年人群中老年痴呆患病率为4％-7％，随年龄而增长，平均每增加6.1岁，其患病率增加1倍。现有药物只能延缓老年痴呆疾病的发展，不能够治愈。因此，早发现、早诊断、早治疗是老年痴呆防治的重要策略。 阿尔茨海默病约占所有痴呆类型的60%，为方便起见，以下将阿尔茨海默病简称AD。AD是一种以认知功能损害为核心，并导致患者日常生活能力、学习能力、工作能力和社会交往能力明显减退的综合征。在病程某一阶段常伴有精神、行为和人格异常。 对于AD病人，日常功能受损的表现有哪些呢？最初病人可能表现为不能独立理财、购物、出行等；逐渐地，可能无法完成既往熟悉的活动，如洗碗、做饭、倒垃圾、服药、书写等；严重者个人生活不能自理，如吃饭、穿衣、洗澡、梳洗、步行、上厕所。 对于AD病人， 精神行为异常的表现有哪些呢？出现幻觉，老是觉得有人在和自己说话。经常怀疑有人要偷自己的东西，或想要害自己。不认识家人，以为他们是骗子冒名顶替的。兴趣减少，对人冷淡，漠不关心。性格改变，易因小事而暴怒，训斥或骂人、打人，甚至有破坏行为。夜间不睡，到处乱走，白天则精神萎靡。不讲卫生，随地大小便。随访研究发现，即使是轻度的精神行为症状，也会增加轻度认知障碍向痴呆转化的风险。 AD按症状的严重程度分为轻度、中度和重度。轻度：具体表现为记忆力越来越差，日常表现为“丢三落四”、“说完就忘”，对十几年甚至几十年前的事都记得清清楚楚；忘记日常生活用品的名称，知道这个东西是什么，但就是找不出合适的词来表达，不太容易理解数字的意义，对平常喜爱的活动丧失兴趣等。中度：具体表现为认不出亲近的朋友和家人；判断力降低，四处游走，易迷路，不能回家；越来越糊涂和焦虑；人格发生改变，开朗的可变得抑郁或自私、暴躁；忘记怎样穿衣服、刷牙等日常活动；产生错觉、失眠等。重度：具体表现为记不得任何事情或新信息，不认得家人；丧失使用词语和理解词语的能力，但是对音乐、接触和眼神交流仍有反应；吃饭和吞咽困难；生活不能自理，大小便失禁，卧床不起。 AD通常在老年阶段开始发病，起病隐匿，早期不易被察觉，最常见的早期表现是近期记忆力减退，并呈进行性加重的趋势。AD诊断后的平均预期生存时间是3-10年，这主要与起病的年龄有关。对于60岁至70岁的患者，预期生存时间平均为7-10年，对于90岁的患者预期生存时间少于3年。最新的研究认为，AD发病前已经存在较长期的脑异常变化。 对于我们普通百姓，容易存在误区，认为年纪大了，记忆力下降是正常现象。我来讲个案例，小王的母亲今年72岁，高级知识分子，退休前是北京某知名大学的教授。近来总出现健忘。刚放好的东西就想不起来放哪了；做菜时已放过盐，过一会儿就忘又放一次；反复嘱咐的事情，忘得一干二净。近几日又出现了迷路的情况。小王要带她去某医院神经内科看记忆门诊，她却不以为然，认为自己是年纪大了，是“ 老糊涂”，属于正常的生命现象，不是病。那小王的母亲到底是健忘还是得了AD？ 其实健忘和AD有本质的区别。健忘是正常老化；而AD是脑病理性的改变引发了器质性的智能衰退。健忘老人对做过事情的遗忘总是部分性的，而AD的遗忘则是进行性恶化的，记不起发生过的事情，似乎此事从未发生过，经过提醒也不能回忆。健忘老人虽然记忆力下降，但对时间、地点、人物关系和周围环境的认知能力丝毫未减；而AD老人却丧失了识别周围环境的认知能力，分不清上下午，不知季节变化，不知身在何处，有时甚至找不到回家的路。健忘老人虽会记错日期，有时讲前忘后，但他们仍能料理自己的生活，甚至能照顾家人；而AD老人随着病情加重，会逐渐丧失生活自理能力。健忘老人有七情六欲，与以往一样没有变化；而AD老人的情感是麻木不仁的，往往表现为淡漠。 如果您家中也有老人出现明显的记忆力下降，若拿不准到底是健忘还是得了AD，应该怎么办？建议：家中有60岁及60岁以上的老年人一旦出现健忘，及早去医院记忆门诊就医。 药物篇 当前的治疗老年痴呆的药，以改善认知功能为主。在这里明确一点，AD是不能治愈的。 患者问，父亲吃多奈哌齐近3年了，感觉没什么效果，认知功能还再逐渐下降，需要继续吃还是换美金刚？我的回复是，多奈哌齐是治疗轻中度老年性痴呆的药物，若没有效果，可以换用另一种胆碱酯酶抑制剂——卡巴拉汀，也许有改善。临床研究证明，同类药换用也是有效果的。如果是中到重度的痴呆，可以考虑换用美金刚，或者多奈哌齐与美金刚联合治疗。 让我们来了解一下AD的药物，第一类药物是胆碱酯酶抑制剂，主要包括多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏和石杉碱甲。胆碱酯酶抑制剂，可以增加突触间隙乙酰胆碱含量，是现今治疗轻中度AD的一线药物。多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏可以改善认知功能、总体印象和日常生活能力。 胆碱酯酶抑制剂的治疗特点是，胆碱酯酶抑制剂除可改善AD患者认知功能、整体功能和日常功能外，对精神症状也有改善作用。大多数患者对胆碱酯酶抑制剂具有较好耐受性，部分可出现腹泻、恶心、呕吐、食欲下降和眩晕等不良反应。多奈哌齐的不良反应以腹泻最常见。卡巴拉汀最常见不良反应为呕吐，最少见不良反应为眩晕。加兰他敏最常见不良反应为食欲下降，最少见不良反应为眩晕。卡巴拉汀透皮贴剂和多奈哌齐口崩片改变了给药途径，增加了AD患者服药依从性，在不同程度上降低药物不良反应。 应用某一胆碱酯酶抑制剂治疗无效或因不良反应不能耐受时，可根据患者病情及出现不良反应程度，调换其他胆碱酯酶抑制剂或换作贴剂进行治疗，治疗过程中严密观察患者可能出现的不良反应。胆碱酯酶抑制剂存在剂量效应关系，中重度AD患者可选用高剂量的胆碱酯酶抑制剂作为治疗药物，但应遵循低剂量开始逐渐加量的给药原则，并注意药物可能出现的不良反应。 首先了解一下多奈哌齐，多奈哌齐主要用于轻度或中度AD症状。初始治疗用量一日一次，一次5mg，应于晚上睡前口服。一日5mg的剂量应至少维持一个月，以评价早期的临床反应。一日5mg治疗一个月，并做出临床评估后，可以将剂量增加到一日一次，一次10mg。它最常见的不良反应有腹泻、肌肉痉挛、乏力、恶心、呕吐和失眠、心动过缓。多奈哌齐含有乳糖。对半乳糖不耐症、Lapp乳糖酶缺乏症或葡萄糖-半乳糖吸收不良等罕见遗传问题的患者是禁用的。 再了解一下卡巴拉汀，主要用于治疗轻、中度AD的症状。早晚进餐时与食物同服。起始剂量3mg/日(1.5mg每日两次)，根据个体差异，至少每隔2周增加剂量，以达到最大可耐受剂量，但每日不应超过12mg。每日服用本品≥6mg临床疗效更佳，所以大多数患者的目标剂量值应该定在每日6-12mg范围内。如果出现不良反应(如恶心、呕吐、腹痛或食欲减退)或体重下降，少服用一剂或多剂药物可能会改善。如果这些症状持续存在，应该将日剂量降回到以前耐受良好的剂量水平。如果治疗中断超过3天，应该以最低日剂量重新开始，然后按照如上所述进行剂量递增。最常被报道的药物不良反应为胃肠道反应，包括恶心和呕吐，特别是在剂量递增期。女性患者更易于出现胃肠道反应和体重下降。也可能出现心动过缓。 治疗AD的第二类药物是兴奋性氨基酸受体拮抗剂—美金刚。美金刚是美国FDA批准的第一个用于中重度AD治疗的药物。美金刚(20 mg/日)治疗中、重度AD可改善认知功能、日常生活能力、全面能力及精神行为症状。美金刚可控制AD患者激越、妄想等精神行为症状。研究提示在治疗中重度AD时，美金刚能选择性改善一些关键认知域障碍如语言、记忆、定向力、行为、视空间能力。 美金刚，主要用于治疗中重度至重度AD。每日服用一次，应在每日相同的时间服用，可空腹服用，也可随食物同服。每日最大剂量20mg。为了减少不良反应的发生，在治疗的前3周应按每周递增5mg剂量的方法逐渐达到维持剂量，即治疗第一周的剂量为每日5mg，第二周每日10mg，第三周每日15mg，第四周开始以后每天服用20mg(每次两片，每日一次)。常见不良反应有头晕、头痛、便秘、嗜睡和高血压。美金刚与金刚烷胺在化学结构上都是兴奋性氨基酸受体拮抗剂，因此应避免合用，以免发生药物中毒性精神病。美金刚含有乳糖，有罕见的遗传乳糖不耐受，Lapp乳糖分解酶缺乏或葡萄糖-半乳糖吸收障碍的患者不应使用美金刚。 美金刚与胆碱酯酶抑制剂作用机制不同，两者在治疗中可联合应用。研究证实美金刚与胆碱酯酶抑制剂合用治疗中重度AD，能有效改善患者认知功能及日常生活能力，且与单独使用胆碱酯酶抑制剂相比，并不增加不良反应发生率。明确诊断的中重度AD患者可以选用美金刚，或美金刚与多奈哌齐、卡巴拉汀联合治疗，对出现明显精神行为症状的重度AD患者，尤其推荐胆碱酯酶抑制剂与美金刚联合使用。 最近刚刚上市的新药GV-971，给期待已久的许多AD患者及家属带来了希望，就好像一根救命稻草。患者问，能说说刚批准的那个新药GV-971的作用机理吗？从目前对阿尔茨海默症的研究来看，该病的发病机制并没有被完全揭示清楚，因此，在CFDA审批 “有条件上市”的 “GV-971（甘露特钠）” 通告中，我们看到要求申请人上市后继续进行药理机制方面的研究和长期安全性有效性研究，提交有关试验数据。由此可见，该药物的药理机制目前也仍然没有完全解释清楚的状态，还需要更多的研究来证实。 患者问，外婆有AD，有时候还打人，特别是陌生人，这个严重吗？我的回复是，打人这个情况，提示患者可能已出现精神症状，AD患者病情进展到一定程度，会出现精神症状，建议到记忆门诊就医。对于AD合并精神症状的患者，医生可能会使用如奥氮平或喹硫平等药物以改善精神症状。 对于AD患者，常常也伴随着精神行为症状，这让家属也十分痛苦。对于AD精神行为症状，首先要寻找病因，进行认知障碍的治疗，必要时给以非典型抗精神病药物进行对症治疗。非典型抗精神病药，目前常用的有利培酮、奥氮平、喹硫平等。非典型抗精神病药对患者愤怒、攻击行为、妄想和幻觉有效，锥体外系不良反应小，疗效肯定，而被广泛用于精神行为症状治疗。但其易导致体重增加。 AD患者还可能会出现抑郁焦虑症状，欧洲神经科学协会联盟指南提出，对AD患者有抑郁、焦虑表现时，建议应用抗抑郁药，如5-羟色胺再摄取抑制剂类药物治疗，这类药物会补充AD病理所致5-羟色胺降低，改善抑郁相关神经精神症状，如攻击、焦虑、情感淡漠和精神病症。5-羟色胺再摄取抑制剂包括帕罗西汀、氟西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰、草酸艾司西酞普兰。这类药物最常见的不良反应包括消化道症状（如食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等）、失眠、激越、静坐不能等。传统三环类抗抑郁药（如阿米替林，丙咪嗪）因为副作用较为明显，应该避免使用。 照护篇 此篇献给老年痴呆患者的家属或照顾者！ 一、照料服药 作为AD患者的家属或照护者，在照料老人服药时需要注意几点。 第一，患者常忘记吃药或吃错药，家属要及时提醒，要按时按量发给他，并看着患者服下。 第二，当患者拒绝服药时要分析原因，对症处理。有时因幻觉及多疑心理，认为家人给的是毒药，害怕被害而拒绝服药，有的因服药后有或多或少的不良反应，感到难受而拒绝服药。以上情况，采用耐心说服的办法，大部分患者都能接受，也可将药研碎拌在饭中吃下。 第三，有的痴呆患者自己不能具体说出哪里不适，因此服药后家属要细心观察患者有何不适反应或副作用，以便及时调整治疗方案。 第四，对于有自杀企图的患者，一定要把药品管理好，防止患者大量服药自杀。认真观察患者每次给的药是否服了，防止患者藏药后一次服用自杀。 第五，应定期和医生沟通，为医生正确判断病情提供依据。用药过程中，患者家属就有关用药方面的困惑也可向药师咨询。 二、照料生活 当您的家庭成员被诊断为阿尔茨海默病后，您需要为其制定以下方面的计划。 第一，居住状况，如果患者单独居住，您需要确保他/她是安全的；如果患者无法单独居住，您需要制定相关计划。您可让患者居住在可以得到帮助的家庭中，或者让其搬到敬老院。 第二，决策制定–患者应在早期选择一位“代理人”，即在患者丧失决策能力时可替他/她做决策的人。 第三，财产–随着疾病加重，患者将难以管理其财产。如果患者是自行管理其财产，您需要判断他/她的管理行为是否恰当。 第四，驾驶–如果患者仍在驾驶，您应询问医生他/她应何时停止驾驶。停止驾驶的恰当时间因人而异。 如何让家里安全避免AD患者受伤？ 不在走道上堆放杂物，去掉或钉住松动的地毯。在浴缸或淋浴间安装扶手和放置防滑垫。给放置危险物品(如火柴或药物)的柜子装儿童安全锁。您还可给火炉安装儿童安全罩。 如何防止AD患者走失？ 锁上外门，如果患者能够打开那道门，您可在门上另外安装一把他/她无法触及的锁。让患者随时佩戴或携带身份证明。在家里安装一个可告知您有人进出的摄像设备。 如何改善AD患者的夜间睡眠？ 不让患者在白天小睡，确保患者白天(但不是在临睡时)运动和日晒充足，早晨拉开窗帘或百叶窗，让光线投进屋内，保持患者每天在同一时间起床和就寝，保持卧室在夜间安静、凉爽和黑暗，询问医生或护士患者所服用的药物中是否有可干扰睡眠的。 如何方便AD患者日常活动？ 将约会、就诊和活动安排在患者一天中状态最佳的时候，进行患者喜欢或仍可给予帮助的活动。为活动或行程预留额外时间，坚持日常习惯，避免去陌生或拥挤的地方。与患者交流时，采用简单的词汇、短句和平静的声音(但不要使用“儿语”)，当您指示患者时，应一次只给出1个指示。不要给患者过多的选择项。例如，选择午餐时只提供2个选择项。为患者购买容易穿脱的衣服和鞋子。记住，与患者争论无济于事，请尝试转移注意力。 如果AD患者进食不足怎么办？ 将一日3大餐改为一日多次小餐，给患者饮用高蛋白或高热量饮料，如奶昔。把食物放在碗里或切碎以方便进食，通过加入调料、甜味和酸味剂或酱油让食物更加美味。
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