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身体器官痛疼的传导通路是什么？知道答案的同学请举手。 “神经系统”。 “祝贺你，答对一半，得50分”。 “正确”答案是：神经系统和精神系统均可传导疼痛。 医生们笑了：缪医生这是卖哪门子关子，疼痛的传导怎么扯到精神系统嘛！ 先听我自己的故事好吗？在长征医院做住院医生期间，每年至少3个月在极为繁忙、嘈杂和空气污浊的急诊室上班。1984上半年突然间病了，被诊断为“右上肺结核，合并空洞”。住院治疗3个月、再休养3个月后恢复工作（哦，那时订一瓶“营养”牛奶需要凭病情证明，只能订一瓶，不可思议吧？），继续上急诊，还是在那个繁忙、嘈杂和污浊的室内环境里上班，当然是三班倒。每当特别辛苦之后，想法就多起来了，主要担忧结核复发，于是右侧上胸部就开始隐隐作痛，绝对熬不过去，坚持两三天后不得不去拍X光胸片。一旦拿到“陈旧性右上肺结核”的诊断报告，隐痛感瞬间消失。如此循环往复，“发作性”疼痛持续了超过两年。X光片也是堆积如山呐！ 我试图用这个故事引出许多慢性肝病病人持续性肝区疼痛的问题。在我诊治的慢性肝病病人中大概半数会诉说肝区疼痛，而其中又有半数病人的疼痛是由“精神传导”的。这种疼痛很顽固，也很“真实”，病人几乎众口一词：“缪医生，我是真痛啊！”每遇此，我一脸诚恳：“承认你疼痛的感受，但必须同意我的判断：你是过度关注导致的疼痛，若不信我，你无法自拔”。 如此简单粗暴的答复远远不够，还需要至少十分钟的解释，但最终还是不能让所有人释怀，心病难治啊！ 本文试图做第一千零一次解释。 肝脏的确是可以真痛的，切不可把所有的疼痛都武断地判定为“精神痛”。 肝脏是个实性器官，右大左小，外形像个鞋楔子，藏在右上腹腔里，前面有数根排骨挡着，正常肝脏在肋骨下是摸不到的。肝脏内部结构包括肝组织、胆组织和三套血管。这些内部组织均没有神经分布，受到任何伤害后总是哑巴吃黄连——说不出痛。而肝的外表面则有一层膜包裹着，膜上有丰富的神经纤维。如果：第一，各种肝脏急慢性炎症（病毒性肝炎、酒精性肝炎、药物性肝炎、自身免疫性肝炎等），一定会侵犯到肝包膜，包括两种情况：一是炎症渗出物直接刺激肝包膜的神经；二是整个肝脏肿大而撑大了肝脏包膜，牵扯了神经；第二，肝脏内有占位，尤其是恶性肿瘤。肿瘤引起的疼痛又可以分为两种情况，一是肿瘤长得太快，撑大了肝脏，也撑大了肝包膜；二是肿瘤组织靠近肝脏表面并突破包膜，岂有不痛之理？第三，胆道系统疾病，比如胆囊炎、胆石症、肝内外胆管炎（堵塞、扩张）、胆道肿瘤、肝脓肿等，一定疼会的，可能是局部疼，也可能是整个右上腹部疼。 如果经过各项检查，病人的肝脏根本没有炎症，肝包膜没有受到刺激，怎么会痛？反映炎症的指标主要是肝脏的几种酶，有人简单地称之为“肝酶”，比如丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、谷氨酰转肽酶（GGT）和碱性磷酸酶（ALP）。肝细胞被破坏，或者说肝细胞肿大变薄，这些酶就会漏到血液里，从而也就间接反映了炎症的存在。无论是否进行过针对肝病病因治疗（比如慢乙肝抗病毒治疗），如果转氨酶是正常的，大多可以认为肝脏没有炎症，或者做过肝穿组织活检，也没有发现炎症，那么肝脏疼就与神经无关；如果经过各种检查，包括癌性指标，深度的影像学检查，比如增强CT、增强核磁共振检查等，都没有发现肝脏里有占位，肝脏没有被撑大，没有被破坏，肝脏疼也与神经无关。但您还是疼：“缪医生，我是真痛啊！”咋办？再疏导、再说理、再说很多很多可能有用可能无用的话。还不管用，只好把上帝搬出来了，我最近经常拿上帝说事儿，虽然我不信教。 做病人难，做医生也很难！重申一遍：“承认你疼痛的感受，但必须同意我的判断：你是过度关注导致的疼痛，若不信我，你无法自拔”。不能自拔的后果是：生活质量下降，最终会导致抑郁症，这就名副其实地“精神痛”了。差不多三分之一的肝病相关抑郁者，需要吃抗抑郁药，抗抑郁药物会诱导或加重肝损害，恶性循环啊！ 再说两件事：第一，肝硬化病人，即使是失代偿期肝硬化，也不一定会疼痛，“硬”和“疼”没有必然联系。但若肝硬化合并炎症，或者说导致肝硬化的炎症因素没有消除，那会有疼痛感的。第二，肝癌的疼痛表现为静息性疼痛，即在休息状态下、夜深人静的时候疼痛，这与炎症引起疼痛正好相反，要重视。 缪医生说您是“精神性疼痛”，一定是排除了可导致“真痛”的因素之后的，绝不武断。听话、信我，OK？ |
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