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近年来，我国早产儿出生率显著增高，从1985年的4.5％上升至目前的8.1％。随着医疗救治技术的提升，早产儿的存活率也逐步升高，随之而来的早产儿神经系统后遗症发生率也明显升高。 早期干预可以明显改善早产儿的神经发育结局，而早期识别、诊断是确定早期干预对象、制订早期干预计划的重要依据。 脑发育是婴儿机体发育的重要组成部分。胎儿期、围产期、新生儿期乃至以后的数年中, 各种内外环境的改变和高危因素都可能对发育中的脑造成威胁, 而脑发育异常亦可最终导致多种临床疾病。在新生儿期对脑的发育状况做出评价, 将对脑发育异常的临床诊断、预后评估及早期干预起到重要作用。 宝宝大脑发育按评估内容的侧重点不同, 可将神经学评估分为神经行为学评估及神经运动评估。 神经行为学评估侧重于检查反射、诱发运动及对外界环境刺激的反应等, 而神经运动评估则主要侧重于观察全身性自发运动及简单诱发运动。 对早产儿/婴儿神经发育的评估目的有: ①鉴别作用:在定期的发育筛查中, 鉴别功能障碍和典型发育期状态, 从而发现存在神经系统发育异常的高危儿, 如早产儿、脑损伤婴儿、脑瘫高风险儿，以期达到早期干预, 改善预后的作用;常常有人问：“早产26+ 是不是脑瘫” ②预测作用:依据当前检查结果预测未来可能出现的脑功能障碍; ③评估作用:评估不同生长阶段新生儿能力的变化, 以期达到对医学干预及康复治疗效果的评价。 目前临床采用的脑损伤评估方法包括影像学方法、电生理方法及神经学评估。 任何影像技术，无论是CT扫描还是颅脑超声，都只能反映结构的变化，并不能提示神经系统的功能状态。合理的临床处理必须以患者的临床状态为基础，而不能仅依赖于检查技术所揭示的异常，否则治疗带来的危害甚至可能会大于疾病本身。 神经学评估方法由于其经济、实用、易于操作的特点，已经得到广泛的推广和认可。神经评估工具一般被分为３类：识别工具、预测工具和评价工具。 识别工具的作用是在一个时间点识别患者是否有神经、运动功能障碍； 预测工具是基于患者目前的表现来预测将来的神经运动表现及结局； 评价工具用来记录、证明患者随着时间推移的改变和干预的效果。 每一种评估工具都有其对应的使用年龄范围、评价标准以及结果分析方法。由于早产儿在运动发育中有着与足月儿不同的轨迹，所以在神经评估中需要选择适用于早产儿的评估工具。 本文将针对国际上使用较多的早产儿神经评估工具进行综述，为临床选择提供参考。 １ 婴儿运动表现测试婴儿运动表现测试（test of infant motor performance，TIMP）于1983年由美国学者Girolamil等建立，至今已更新至第５版。TIMP是对婴儿姿势、运动、对声光刺激反应等进行评估的一种方法，适用于胎龄34周的早产儿至矫正胎龄４月的婴儿，目的是评估早产儿及小婴儿的运动控制、姿势协调及功能活动相关的运动能力，对婴儿后期的运动发育情况具有预测作用，并可以对干预的效果进行评价。评估内容包括42项，分为观察项目、诱发项目两部分，耗时20-40min。采用常模参照，常模样本来源于美国11个地区的990名婴儿。 TIMP检测13项“自发反应”项目及29 项“引出”项目。自发反应项目以“存在”及“缺如”来评价, 而“引出”项目主要检查头在声、光刺激下的定向能力, 身体调整、远端肢体控制及肢体对抗重力的控制能力。检查顺序可根据婴儿状态做灵活调整, 旨在获得最优检查结果。每项检查按程度从0至4 ～ 7分划分为不成熟至成熟、微小至完全反应, 由检测者根据检测结果评分。将所有得分相加得到总分, 最后通过总分划分为正常、低于正常、远低于正常。 TIMP需要参加培训或使用其官网上视频教程自学，通过考核后方可进行。研究表明TIMP可以早期识别脑瘫患儿，在婴儿３月时可以预测其12月时Alberta运动表现。贺莉等研究发现，TIMP国内婴儿评分与美国标准有显著差异。目前我国已引进该量表，本土化研究正在进行推广中。 国内目前不到20家，特别是针对脑性瘫痪的患儿，且其信度和效度都远远低于GMs ２ 全身运动质量评估全身运动质量评估（ｇｅｎｅｒａｌ ｍｏｖｅｍｅｎｔｓ，ＧＭｓ）于１９９０年由奥地利学者prechtl、Einspieler等创立，于２００４年更新。ＧＭｓ是针对早产儿、足月儿运动形式进行评估的一种方法，分为２个阶段对婴儿的自发性运动进行观察。第一阶段是在早产到矫正胎龄５周前，主要观察婴儿的全身扭动运动；第二阶段是矫正年龄生后９～１５周，主要观察婴儿的不安运动。其目的是通过自发性运动质量的评估，识别出高危婴儿，预测婴儿是否存在脑瘫等发育障碍的风险。评估总耗时10-30min，先使用摄像机记录婴儿清醒、不哭闹、有动作的行为状态5-10min，评估者再根据录像按照标准进行评判。 ＧＭｓ需要评估者参加ＧＭ Trust课程培训、经考核合格后方能进行。目前在我国已经引进并开展培训，得到良好的应用。国内研究证实ＧＭｓ可以早期发现脑损伤、预测脑瘫结局，而且与MRI发现的早产儿脑白质损伤相关。 GMsA主要起鉴别、评估及预后预测作用。在临床上, GMsA现已运用于脑室周白质软化、颅内 杨红等研究报道，早产和扭动运动阶段ＧＭｓ对运动发育迟缓的预测效度：敏感度为83％，特异度为78％；不安运动阶段预测效度：敏感度为75％，特异度为98％。 目前国内大概有不到100家医疗机构已经开展该技术进行婴儿的神经学评估。 ３ Dubowitz早产儿／足月新生儿神经学评估 Dubowitz早产儿／足月新生儿神经学评估（Dubowitz neurological assessment of full-term newborn infant）于1981年由英国学者Dubowitz等建立，于1999年更新。 该评估是对婴儿姿势、肌张力、反射、运动和神经行为反应进行评估的一种方法，适用于胎龄30周至矫正胎龄４月的新生儿以及矫正胎龄2-24月的婴儿。其目的是识别神经系统异常，预测远期神经、运动发育情况。评估内容包括34项，包含观察项目和诱发项目，耗时10-15min，采用常模参照，常模样本来源于英国２２４名胎龄３７～４２周的低风险新生儿。 李筠等人究通过开展前瞻性队列研究，收集2016.10-2017.3 出生于上海市第一妇婴保健院307 名新生儿（含164 名晚期早产儿和143 名早期儿），在其出生后6 小时内进行 Dubowitz 神经学评估法作为超早期神经发育的量化筛查工具，目前国内相关研究甚 Dubowitz神经学检查主要起鉴别作用, 既往研究证实, 该方法评分异常与新生儿缺氧缺血性脑病、脑室内出血、脑室周围白质软化症及新生儿神经肌肉功能障碍等疾病相关 , 并与MRI检出的脑结构异常具有很好的相关性, 可用于判断脑结构异常的严重性。此外, Dubowitz神经学检查还具有预测作用, Ricci等 应用该方法对157 例低危早产儿进行了行为学评估, 并跟踪随访2年, 发现运动能力正常的低危早产儿其屈肌张力和控制头部能力较足月儿弱, 但视觉追踪能力较强;超声提示脑损伤的早产儿该检查量表中20个项目与前者有明显差异, 且这些婴儿的预后较差。我国吴家国等 对216 例窒息新生儿进行评分, 并随访至3岁, 结果提示该评分对新生儿窒息严重程度及预后判断具有十分重要的价值。 Dubowitz 神经学评估法检查者不需特殊资格认证,对专业也没有限制，尤其适合五六线城市或者是基层医院，特别是兼职儿保人员占大多数，且多由妇产科、药学，护理甚至中医等非儿科专业人员兼任的情况。可参照图例和操作表格、演示视频、操作手册等材料自学后进行检查, 即使在无经验的操作者其评判间信度也可高96%。 Dubowitz 神经学评估法对婴儿期认知能力具有一定预测价值（早期儿的预测价值更大），对神经系统发育相对落后的早产儿和早期儿的筛查“预警”（加强监测）具有较好的指导意义 ４ 新生儿重症监护病房网络神经行为量表 新生儿重症监护病房网络神经行为量表（Neonatal Intensive Care Unit Network Neurobehavioural Scale NNNS)于２００４年由美国国立儿童健康和人类发展学会（national institute of child health and human development NICHD）NICU 研究网络小组制定，适用于胎龄３０周至矫正胎龄46-48周的婴儿，特别适用于产前药物暴露的新生儿。 该量表分为３部分： ①经典的神经学项目:评估主动和被动肌张力和原始反射以及反映中枢神经系统的完整性; ②行为学项目:包括状态、感官和互动反应; ③药物负荷/戒断项目:尤其适用于高危儿 评估内容共包括１１５项，耗时约３０ｍｉｎ，采用常模参照，常模样本来源于美国１２５名胎龄３８～４１周的足月新生儿。 NNNS需经培训并取得认证后方可进行，手册可在网上下载。该量表对神经毒性反应很敏感，能辨别暴露于药物（可卡因、烟草）和酒精的新生儿。 NNNS主要起鉴别及评估作用, 其主要应用包括为住院婴儿制定出院计划, 出院后指导确定早期 此外新近研究证实, 新生儿NNNS评分除与药物暴露相关外, 还与实际胎龄、出生体重、头颅B ５ 新生儿行为评估量表 新生儿行为评估量表（Brazelton Neonatal Behavioural Assessment Scale,NBAS）于1973年由美国学者Brazelton等建立，2011年更新至第４版，适用于相对健康的胎龄36周至矫正年龄２月的早产儿以及生后２月内的足月儿，不能够应用于需要持续多通道监测、氧疗、肠外营养及管饲喂养的婴儿。 其目的是通过对婴儿定位能力、运动、肌张力、反射、状态等方面的评估，识别婴儿神经行为功能状态，预测高危儿神经运动发育结局，为父母及护理人员制定护理方案提供参考。其内容共５３项，分为行为项目、反射项目、补充项目３个部分，耗时20-30min，采用标准参照。 NBAS需参加培训并通过认证后方可进行。据报道NBAS较低得分与５岁时残疾风险显著相关。 NBAS主要起鉴别及评估作用, 可用于新生儿神经行为能力的评估, 从而识别神经发育迟缓[ 8] , 目前该量表在我国一些科研机构使用，但由于本量表测评项目多，对婴儿的状态要求较高，大面积推广有一定难度。 ６ 早产儿行为评估 早产儿行为评估（assessment of preterm infants behaviour,APIB）于１９８２年由美国波士顿儿童医院AIs等建立，是一个综合的、系统的神经行为评估方法，基于NBAS修订而来，适用于出生至矫正胎龄１月的早产儿、高危儿和足月儿。其目的是通过观察行为子系统之间以及与环境的相互作用，识别婴儿的个性和能力。行为子系统包括自主神经、运动、状态、注意力和自身调节能力５个方面，评估总耗时30-60min，采用标准参照。 APIB需在美国参加培训后方可进行，培训时间约１～２年。研究证明APIB与MRI、EEG 之间有较好的同时效度. ７ 早产儿神经行为评估 早产儿神经行为评估（neurobehavioural assessment of the preterm infant,NAPI）由美国斯坦福大学Korner等建立，于２０００年更新至第２版，是一个神经行为成熟度的评估工具，适用于胎龄３２周至矫正胎龄３７周的早产儿。其目的是测定婴儿神经行为表现的发育进展，辨别有并发症的婴儿和低风险婴儿。测试项目分为７个能区：运动发育和活力、围巾征、腘窝角、警觉度和适应能力、应激性、哭泣质量、睡眠比例。 评估总耗时约30min，采用常模参照，常模数据来源于美国５２１名胎龄３２～３７周的婴儿。NAPI使用演示视频进行学习，至少练习２０次并通过信度检验后方可进行。研究证实NAPI得分与婴儿的生理学、神经行为学状态相关。 ８ 神经运动行为评估 神经运动行为评估（neuromotor behavioural assessment,NMBA）由澳大利亚昆士兰大学Carmichael等于1997年发布，适用于胎龄３０～３６周的早产儿。其目的是通过对神经行为、运动等方面的评估，识别有发育风险的早产儿。评估内容分为神经学、行为、植物神经和运动功能４个方面，耗时１０～１５ｍｉｎ，采用标准参照。 NMBA不要求培训，评估手册可在网上下载。该量表可以识别出经历新生儿不良事件的早产儿。 ９ 早产婴儿神经检查 早产婴儿神经检查（The Premie-Neuro）由美国学者Dailly等于2005年发布，是一个标准化的临床神经学评估，适用于胎龄23-37周的婴儿。其目的是通过观察早产儿神经运动表现，识别出有神经发育延迟风险的高危婴儿，预测远期预后。 测试项目由神经学、运动、反应性３个分测验组成，其中神经学、运动分测验在所有婴儿中都应进行，反应性分测验应当在矫正胎龄大于２８周且不需要机械通气的早产儿中进行。评估耗时10min左右，采用标准对照。 The Premie-Neuro不要求培训，评估手册可在网上下载。据报道，该评估方法能预测早产儿矫正胎龄３月和实际年龄２４个月时的预后。 10 Einstein 新生儿神经行为评估量表 1979 年Kurtzberg 等制定出ENNAS，足月儿及早产儿均适用, 一般在矫正胎龄37 ～ 42周左右进行检查，测试时长约20 ～ 30 分钟。 该方法用于评估临床上可显著观察到的神经病学和行为学，包括主动和被动行为、肌张力、原始反射、视觉和听觉的刺激。该评估方法灵活多变，在患儿最优状态时进行评估。若患儿精神紧张或高度警惕，可优先评估听觉和视觉的反应; 若患儿呈睡眠状态，可优先评估被动行为等项目，以帮助唤醒患儿。 该方法不需认证, 操作时可根据新生儿状态灵活选择检查顺序。 该方法需要评估人员掌握有关高危新生儿神经发育的专业领域知识。2005 年，Majnemer 等研究报道称ENNAS 可有效预测早产儿在学龄期( 5 ～ 6 岁，8～ 9 岁) 的神经发育不良结局。虽然ENNAS 具有同时效度、区分效度和预测效度的良好特性，但可能是专业人员数量较少的原因，目前有关ENNAS 的文献报道并不多见。 11. 鲍氏新生儿20项行为神经测查法 测查人员经2周学习可掌握可靠的测查方法, 每次检查约耗时10 min。 关于NBNA复测信度、评判间信度及其与其他神经行为学检查方法之间的同时效度目前未见报 12.贝利婴幼儿发展评估量表 近年来有研究发现Bayley-Ⅲ评估方法能够预测早产儿远期(
校正24 月龄) 神经发育结局，研究指出在参与评估的早产儿中，重度语言功能损害的患儿占5%，轻度或重度认知障碍的患儿占13%，并有10%
的患儿伴有重度运动功能障碍，其有效度较Bayley-Ⅰ和Bayley-Ⅱ两个版本更为精确。值得一提的是，Bayley-Ⅲ的评分比前两个版本的评分普遍更高，这可能遗漏一些本需干预处理的患儿。此外，Bayley-Ⅲ对神经发育评估领域的划分倾向于“轻微损伤”或“重度损 13.阿尔伯塔婴儿运动量表 AIMS 由加拿大Alberta 大学的Darrah 和Piper 在1994 年基于神经成熟观念和动力学理论制定，是通过观察来评估0 ～18 月龄或从出生至独立行走这段时间婴儿运动发育的工具。该量表包含58 个项目，分为4 个亚单元( 俯卧位、仰卧位、坐位和站立位) ，从负重、抗重力运动和姿势三方面进行评估，评估者观察每个亚单元的运动行为以识别出婴儿运动发育的不成熟或异常。每个亚单元的子项目依据观察或未观察到进行相应评分，将评分低于同龄儿常模百分位的10%定义为异常，整个评估过程需耗时15 ～ 30 分钟。AIMS 具有良好的灵敏度及特异度，分别为77.3% 和81.7%。值得一提的是，Kulkarni 等指出AIMS 对早期干预蛋白缺乏造成的运动损害颇有帮助，该研究使用AIMS 评估6 ～ 18 月龄且伴随蛋白缺乏患儿的粗大运动，其中74% 的患儿运动行为表现异常， 19%的患儿运动行为表现可疑异常，结果可信度较高。 与其他评估方式相比，AIMS 评估方法的领域划分虽然没有Bayley-Ⅲ评估方法全面细致，也不像上述行为测定评估方式那样专注于原始反射和肌张力，但其优点是更注重运动技能质量方面的评估，精确识别轻微滞后或偏离正常发育的运动，可说明部分早产儿在远期干预后无明显运动障碍，但存在轻微滞后的表现，应引起重视。此外，AIMS 可观察运动技能的异常或缺失,可对干预方法的选择提供参考信息。不过由于脑瘫患儿常使用不连贯或不完全的运动来达到一定功能性的动作，因此一般不用于脑瘫患儿的随访。 能够在早产儿矫正胎龄未满40周前使用的评估工具简介见表１。 Premie-Neuro是仅有能够应用于胎龄３０周以前的早产儿的评估工具，其测试时间最短、对早产儿干扰最小。NNNS特别适用于产前药物暴露的新生儿，对神经毒性反应敏感。NBAS主要针对相对健康的晚期早产儿，可以为父母及护理人员制定护理方案提供参考，所以更适用于早产儿／高危儿随访。TIMP是唯一能够同时应用于识别、预测和评价的工具。信效度总体评价方面，TIMP、GMs具有最强的循证医学依据，Dubowitz、NNNS、NBAS、APIB、NAPI、Premie-Neuro也有较好的证据支持。TIMP、Dubowitz目前已有中国常模，NNNS、NAPI常模样本均来源于美国或英国，以白色人种为主，应用这些工具时需考虑人种、地区、文化等因素对评估工具有效性的影响 目前在国际上得到最广泛应用的早产儿评估工具主要有GMs和TIMP，在国内应用于早产儿神经评估的工具主要是GMs、TIMP。Dubowitz全家桶、NBAS、Premie-Neuro等量表在国内有部分单位在使用，但目前信效度研究报道还很欠缺。 综上所述，每种早产儿神经评估工具都有其合适的使用范围、评估目的、侧重点及局限性，需要根据早产儿的具体情况进行选择。本文将目前能够应用于早产儿的神经评估工具进行了总结，希望能够为临床工作、患儿家属在就医时提供参考。 目前国内早产儿神经评估工具较为缺乏，亟需引进成熟有效的评估工具并进行本地化研究，或通过相关专业科研人员构建中国自主的早产儿评估工具，该方面工作应该得到更多的关注和重视 请参考文献 1.王成举 , 胡斌 , 张雨平 . 早产儿神经学评估工具研究进展[J]. 中国儿童保健杂志, 2018. 2.宁宁(综述)[1], 郭佑民(审校)[2], 杨健(审校)[2]. 新生儿脑发育神经学评估方法[J]. 中国当代儿科杂志, 2011, 13(1):72-76. 3.张腾伟, 董海鹏, 周卓妍, et al. 婴幼儿神经发育评估方式的研究进展 [J]. 中国妇幼健康研究, 2016(12):1546-1548,共3页. |
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