编译：马志明
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编译：马志明 《2019 ATS/IDSA临床实践指南：成人社区获得性肺炎的诊断和治疗》是2019年发表的成人CAP诊治指南，现对本指南的推荐要点，进行概括。 背景：本文献提供了关于成年社区获得性肺炎患者管理的循证临床实践指南。 方法：多学科专家小组对临床推荐的相关研究和推荐等级、评估、发展及评估方法进行实用的系统评价。 结果：专家小组讨论了16个具体内容的推荐，这些推荐涵盖诊断检测、确定诊疗地点、选择初始经验性抗生素治疗以及随后的管理决策等问题。尽管一些推荐与2007年指南保持不变，但来自于新的治疗试验和流行病学调查的可用性结果引导专家小组对经验治疗策略和其他管理决策的推荐进行了修订。 结论：针对成年社区获得性肺炎患者所选择的诊断和治疗策略，该小组制定并提供推荐依据。 本指南根据16个问题，提出推荐： 16个问题？ Question 1: In Adults with CAP,Should Gram Stain and Culture of Lower Respiratory SecretionsBe Obtained at the Time of Diagnosis? Question 2: In Adults with CAP,Should Blood Cultures Be Obtained at the Time of Diagnosis? Question 3: In Adults with CAP,Should Legionella and Pneumococcal Urinary Antigen Testing Be Performed at the Time of Diagnosis? Question 4: In Adults with CAP,Should a Respiratory Sample Be Tested for Influenza Virus at the Time of Diagnosis? Question 5: In Adults with CAP,Should Serum Procalcitonin plus Clinical Judgment versus Clinical Judgment Alone Be Used to With hold Initiation of Antibiotic Treatment? Question 6: Should a Clinical Prediction Rule for Prognosisplus Clinical Judgment versus Clinical Judgment Alone Be Used to Determine Inpatient versus Outpatient Treatment Location for Adults with CAP? Question 7: Should a Clinical Prediction Rule for Prognosisplus Clinical Judgment versusClinical Judgment Alone Be Used to Determine Inpatient General Medical versus Higher Levels of Inpatient Treatment Intensity (ICU, Step-Down, orTelemetry Unit) for Adults with CAP? Question 8: In the Outpatient Setting, Which Antibiotics Are Recommended for Empiric Treatment of CAP in Adults? Question 9: In the Inpatient Setting, Which Antibiotic Regimens Are Recommended for Empiric Treatment of CAP in Adults without Risk Factors for MRSA and P. aeruginosa? Question 10: In the Inpatient Setting, Should Patients with Suspected Aspiration Pneumonia Receive Additional Anaerobic Coverage beyond Standard Empiric Treatment for CAP? Question 11: In the Inpatient Setting, Should Adults with CAP and Risk Factors for MRSA or P. aeruginosa Be Treated with Extended-Spectrum Antibiotic Therapy Instead of Standard CAP Regimens? Question 12: In the Inpatient Setting, Should Adults with CAP Be Treated with Corticosteroids? Question 13: In Adults with CAP Who Test Positive for Influenza,Should the Treatment Regimen Include Antiviral Therapy? Question 14: In Adults with CAP Who Test Positive forInfluenza, Should the Treatment Regimen Include Antibacterial Therapy? Question 15: In Outpatient andInpatient Adults with CAP Who Are Improving, What Is the Appropriate Duration of Antibiotic Treatment? Question 16: In Adults with CAP Who Are Improving, Should Follow-up Chest Imaging Be Obtained? 推荐 问题1：成年CAP患者，在诊断时是否对下呼吸道分泌物做革兰氏染色和培养？ 推荐：我们建议在门诊就诊的CAP患者中不要常规做痰革兰氏染色和常规培养（强烈推荐，证据质量低）。 我们建议对住院期间有治疗过背景的CAP患者，要做治疗前呼吸道分泌物革兰氏染色和培养，这些人包括： 1. 重症CAP患者，尤其是在插管的情况下（强烈推荐，证据质量很低）;或者其它 2.正在进行经验性治疗的MRSA或者铜绿假单胞肺炎患者（强烈推荐，证据质量极低）;或者其它 3. 既往MRSA或铜绿假单胞菌感染。尤其既往呼吸道感染的患者（有条件推荐，证据质量很低）；或者其它 4. 在过去的90天内，无论是否有过住院事件或未住院的患者，住院并接受非肠道抗生素治疗（有条件推荐，证据质量很差）。 问题2：成人CAP患者，在诊断时是否做血液培养？ 推荐：我们建议在门诊就诊的CAP患者不要做血液培养（强烈推荐，证据质量很低）。 患者管理中，我们建议不要在医院环境中常规做细菌血液培养（有条件推荐，证据质量很低）。 我们建议，对于在住院期间接受过治疗的成人CAP 患者可以做治疗前细菌学血液培养，这些患者包括： 1. 重症CAP（强烈推荐，证据质量很低）; 2. a.正在进行经验性治疗的MRSA或者铜绿假单胞肺炎患者（强烈推荐，证据质量极低）;或者其它 b.既往MRSA或铜绿假单胞菌感染。尤其既往呼吸道感染的患者（有条件推荐，证据质量很低）；或者其它 c.在过去的90天内，无论是否有过住院事件或未住院的患者，住院并接受非肠道抗生素治疗（有条件推荐，证据质量很差）。 问题3：成人CAP患者，在诊断时应进行军团菌和肺炎球菌尿抗原检测吗？ 推荐：我们建议，成人CAP患者不要常规做肺炎球菌尿抗原检测（有条件的推荐，证据质量低），但除重症CAP患者（有条件的推荐，证据质量低）。 我们不建议成人CAP患者常规做军团菌尿抗原检测（有条件的推荐，证据质量低），除了： 1. 在流行病学因素所提示的情况下，如与军团菌爆发或近期旅行有关（有条件推荐，证据质量低下）；或者其它. 2. 重症CAP（有条件推荐，证据质量低））。我们建议对重症成人CA患者做军团菌尿液抗原检测，并在选择性培养基上做下呼吸道分泌物军团菌培养或军团菌核酸扩增（有条件推荐，证据质量低）。 问题4：成人CAP患者，在诊断时是否应该做呼吸道样本进行流感病毒检测？ 推荐：当流感病毒在社区中传播时，我们推荐使用快速流感分子检测（例如，流感核酸扩增检测），优于快速流感诊断检测（例如，抗原检测）（强推荐，中等证据质量）。 问题5：对于成人CAP患者，应该使用血清降钙素联合临床判断还是仅凭临床判断来停止抗生素治疗？ 推荐：我们建议，无论最初的血清降钙素原水平如何，均应在临床疑似和经影像学证实为成人CAP患者中开始经验性抗生素治疗（强烈推荐，证据质量中等）。 问题6：是否应使用临床预测预后标准加上临床判断还是仅凭临床判断来确定成人CAP患者住院治疗还是门诊治疗？ 推荐：除了临床判断之外，我们还建议临床医生使用经过验证的临床预测预后标准，肺炎严重程度指数（PSI）（强烈推荐，中等证据质量）优于CURB-65（意识模糊、尿素水平、呼吸频率、血压和年龄> 65岁）（有条件推荐，证据质量低），以确定诊断为成年CAP患者是否住院治疗。 问题7：对于成人CAP患者，是否应使用临床预测预后标准联合临床判断或仅凭临床判断来确定住院患者是否给予一般医疗或给予较高水平治疗强度（ICU，降压或遥测装置）？ 推荐：对于低血压需要升压药物的患者或因呼吸衰竭需要机械通气的患者，我们建议直接入住ICU（强烈建议，证据质量低下）。 对于不需要血管加压药或机械呼吸机支持的患者，我们建议使用IDSA / ATS 2007轻度严重程度标准联合临床判断，以指导需要更高水平的治疗强度（条件推荐，证据质量低）（见表1）。 表1 问题8：在门诊，应推荐哪一种抗生素作为成人CAP患者的经验性治疗？ 1、对于没有以下合并症或抗生素耐药病原体危险因素的健康门诊成人患者，我们建议： 阿莫西林1 g，每天3次（强烈推荐，证据质量中等），或 多西环素100 mg，每天两次（有条件推荐，证据质量低下），或 仅用于肺炎球菌对大环内酯类耐药率<25%的地区，大环内酯类药物（阿奇霉素 第一天500 mg，然后每天250 mg或克拉霉素500 mg，每天两次或克拉霉素缓释片1000 mg/每天），25％（有条件推荐，证据质量中等） 2、对于患有合并症的门诊成人患者，例如慢性心脏病、肺、肝或肾病、糖尿病、酗酒、恶性肿瘤或无脾脏，我们推荐（无特殊优先顺序） ： 联合治疗 阿莫西林/克拉维酸盐，500 mg / 125 mg，每天3次，或阿莫西林/克拉维酸盐，875 mg / 125 mg，每天2次，或2,000 mg / 125 mg，每天2次，或头孢菌素（头孢泊肟200 mg，每天两次或头孢呋辛500 mg，每天两次）;和 大环内酯类药物（阿奇霉素500毫克，第一天每天250毫克，克拉霉素[500毫克，每天两次或缓释片1,000毫克，每天一次]）（强推荐，中等质量的联合疗法证据）或多西环素100毫克，每天两次（有条件推荐，联合治疗的证据质量低）；或者 单药使用 呼吸氟喹诺酮（左氧氟沙星，每天750 mg，莫西沙星，每天400 mg，吉西沙星，每天320 mg）（强烈推荐，证据质量中等）。 问题9：对于住院患者，应推荐哪一种抗生素治疗方案用于无MRSA和铜绿假单胞菌感染风险因素的成人CAP患者的经验性治疗？ 推荐9.1：对于无MRSA或铜绿假单胞菌风险因素的住院成人CAP患者（请参见推荐11），我们建议采用以下经验性治疗方案（无优先顺序）（表4）： 表4 1、β-内酰胺类（氨苄西林+舒巴坦 1.5–3 g，q6h、头孢噻肟 1-2 g，q8h、头孢曲松1–2 g qd 或头孢洛林600 mg q12 h）联合大环内酯类药物（阿奇霉素500 mg qd 或克拉霉素500毫克，bid）（强烈推荐，高质量的证据），或 2、呼吸氟喹诺酮单药治疗（左氧氟沙星 750 mg，qd、莫西沙星400 mg，qd）（强烈推荐，证据质量高）。 对于有大环内酯类和氟喹诺酮类禁忌症的成人CAP患者的第三种选择是： β-内酰胺类（氨苄西林+舒巴坦、头孢噻肟、头孢洛林或头孢曲松，剂量同上）联合多西环素（ 100 mg，bid ）治疗（有条件推荐，证据质量低）。 推荐9.2：对于无MRSA或铜绿假单胞菌风险因素的重症成人CAP住院患者（见表1），我们建议（表4）（注意，具体药物和剂量与9.1相同）： 1、 β-内酰胺+大环内酯（强烈推荐，证据质量中等）；或者 2、 β-内酰胺+呼吸性氟喹诺酮（强烈推荐，证据质量低）。 问题10：在住院情况下，疑似吸入性肺炎的患者是否应添加CAP标准经验治疗以外的覆盖抗厌氧菌治疗？ 推荐：我们建议不要常规添加疑似吸入性肺炎的抗厌氧菌覆盖治疗，除非疑似肺脓肿或脓胸（有条件推荐，证据质量很低）。 问题11：在住院情况下，成人CAP患者和具有CAP或MRSA风险因素人群应接受广谱抗生素治疗而非标准CAP方案治疗吗？ 推荐：我们建议放弃使用先前与医疗保健相关的肺炎（HCAP）的分类，以指导成人CAP 患者选择广谱抗生素。（强烈推荐，证据质量中等）。 如果存在本地验证的两种病原体的风险因素，我们建议临床医生给予成人CAP患者覆盖MRSA或铜绿假单胞菌的经验性治疗（强烈推荐，证据质量中等）。 MRSA的经验性治疗选择包括万古霉素（15 mg / kg，q12h，根据水平调整）或利奈唑胺（600 mg，q12h）。 铜绿假单胞菌的经验治疗选择包括哌拉西林-他唑巴坦（每6小时4.5克，q6h），头孢吡肟（2克，q8h），头孢他啶（2克，q8h），氨曲南（2克，q8h），美罗培南（1克，q8h）或亚胺培南（500毫克，q6h）。 如果临床医生根据已发布的风险因素但无当地流行病学数据，对成人CAP患者实施了MRSA或铜绿假单胞菌的当前覆盖经验性治疗，我们建议在获得培养数据的同时继续给予经验性覆盖治疗，在经验性治疗的最初几天后，以确定这些病原体是否存在并证明对这些病原体继续治疗是否有效（强烈建议，证据质量低）。 问题12：对于住院患者，成人CAP患者是否应使用糖皮质激素治疗？ 推荐：我们推荐对于非重症成人CAP患者不要常规使用糖皮质激素（强烈推荐，证据质量高）。 我们建议对于重症成人CAP患者不要常规使用糖皮质激素（有条件推荐，证据质量中等）。 我们建议对于重症成人流感性肺炎患者不要常规使用糖皮质激素（有条件推荐，证据质量差）。 我们赞同《拯救脓毒症运动》中对于CAP和难治性脓毒性休克患者使用糖皮质激素的建议。 问题13：对于流感病毒监测阳性的成人CAP患者，治疗方案应包括抗病毒治疗吗？ 推荐：我们建议对住院期间流感病毒检测呈阳性的成人CAP患者给予抗流感病毒治疗，例如奥司他韦，与诊断前的病程无关（强烈建议，证据质量中等）。 我们建议对门诊流感病毒检测呈阳性的成人CAP患者开处方给予抗流感病毒治疗，而与诊断前的病程无关（有条件推荐，证据质量低）。 问题14：对于流感病毒监测阳性的成人CAP患者，治疗方案应包括抗细菌治疗吗？ 推荐：我们推荐对具有CAP临床和影像学依据且在住院和门诊中流感病毒检测呈阳性的成年人给予标准抗细菌治疗（强烈建议，证据质量低）。 问题15：对于病情正在改善的门诊和住院成人CAP患者，抗生素治疗的适当持续时间是多少？ 推荐：我们建议抗生素治疗的持续时间应以经过确认的临床稳定性量度标准为指导（解决生命体征异常[心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度和体温]、进食能力和正常的心理状态），抗生素治疗应持续进行，直到患者达到稳定状态为止，持续时间不少于5天以上（强烈建议，证据质量中等）。 问题16：对于病情改善的成人CAP患者，是否应该追踪胸部影像？ 推荐：对于症状在5至7天内缓解的成人CAP患者，我们建议不要常规做胸部影像学检查（有条件推荐，证据质量低下）。 结论 根据新数据，已经修订了帮助临床医生优化其CAP患者治疗的建议。质量改进方法对于实施指南推荐至关重要。令人失望的是，得到充分研究的关键临床问题还不多，不足以就治疗标准提出强有力的建议。我们希望本文献所概述的研究重点能够促进针对关键知识缺口的新研究。 尽管人们对抗生素耐药性病原体的增加引起了广泛关注，但大多数CAP患者仍可以使用已经使用了数十年的方案进行充分治疗。确实，患有严重合并症且经常与医疗机构和抗生素接触的CAP患者亚组正在增加，在某些情况下，MRSA或铜绿假单胞菌的感染率非常高以足以进行经验性治疗。 不幸的是，就快速提供靶向治疗或安全降级不必要的治疗而言， 微生物学检测尚未提供对CAP患者获益的快速，准确和负担得起的检测。但例外的情况是MRSA和流感病毒的快速检测。在我们进行如此广泛的（且负担得起的）检测之前，针对许多或大多数CAP患者的治疗仍将是经验性治疗。因此，临床医生需要了解当地病原体的范围，尤其是当他们在一个中心地区照料病人时，该中心通常会感染MRSA和铜绿假单胞菌等耐药性病原体。 该指南与以前的指南之间的区别在于，我们显着增加了我们建议常规获取呼吸道样本以进行微生物学研究的患者比例。该决定主要基于纠正自从引入HCAP分类（我们建议放弃）以来发生的过度使用抗MRSA和抗假单胞治疗的要求，而不是基于高质量的证据。我们期望这种变化将产生大量研究，以证明或反对这种方法的有效性。由于不可能创建CAP经验治疗的“一刀切”方案，临床医生必须验证所考虑到的当地耐药病原体的细菌谱和频率，这是推荐加强检测的另一个驱动力。同样，我们反对采用大环内酯类药物单药治疗，该疗法基于人群耐药性数据而非高质量的临床研究，将产生比较不同治疗策略的未来结果研究。 我们希望临床医生和研究人员将发现本指南的实用性，但此处包含的推荐不会消除对临床评估和知识的需求，以确保每个患者都能得到适当及时的护理。但是，该指南描述了可达到的最低临床标准，依据于当前可用数据帮助患者达到最佳预后。 |
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