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张某，女，62岁，2007年5月14日初诊 患者诉近2周来，双手指关节及双足关节出现疼痛症状昼轻夜甚，疼痛时觉关节部皮肤发胀。询知：患“糖尿病”5年，现口干喜饮，关节疼痛以夜晚入睡时明显，严重时影响正常睡眠，胃纳尚可，小便黄，大便干结。观手指及双足关节部皮肤较周围正常皮肤颜色偏红，舌红苔黄干，六脉滑数 陈老言：此证乃典型之湿热痹证，治宜清热宣痹、除湿止痛，以《温病条辨》加减木防己汤主之。 处方： 汉防己18g 桂枝10g 石膏20g 杳仁10g 海桐皮30g 滑石25g 通草10g 黄芩15g 薏苡仁30g 川芎25g 五味子15g 厚朴25g 鸡血藤30g 生甘草6g 水煎服，1日1剂，连服3剂。 5月17日二诊：服药后，关节疼痛症状得以缓解，手指发胀程度减轻，睡眠尚可，大便稍干，小便微黄，仍觉口渴，舌红苔黄，脉滑数。于上方中去海桐皮、川芎、五味子，加怀山药30g、天花粉30g、葛根30g。3剂，水煎服 5月20日三诊：服上方后，口干减轻，二便正常，关节疼痛基本消除，纳常眠佳，守法治疗，于上方中减去石膏、桂枝，加入太子参30g、白术20g、藿香15g。5剂，水煎服。 侍诊心得： 痹证为四川常见疾病之一。盆地之巴蜀，水湿氤氲，弥漫天地，人难免不受其影响。于春夏暖湿之季常感受湿热浊邪而成湿热痹证；于秋冬冷冽之际则易感受寒邪而成寒湿痹证。 此患者双手指关节及双足关节疼痛症状，昼轻夜甚，疼痛时觉关节部皮肤胀痛，发红，小便黄，大便干结，舌红苔黄干，脉滑数，显是湿热浊邪，痹阻经络，气血运行不畅所致。治应清热利湿，宣痹止痛。方中防己清热祛湿通络，是除肌腠湿浊痹阻之要药。石膏、黄芩清热，滑石、通草、薏苡仁渗湿，助防己清热祛湿之力。川芎、桂枝、海桐皮、鸡血藤行气活血，通利脉络，宣痹止痛。配宣降肺气的杏仁，令肺气肃降，水道通调，气化则湿亦化；伍芳化湿浊的厚朴，令脾气健运，则水湿运化。川芎合五味子安眠养神，是为失眠而设。诸药合用共奏清热祛湿宣痹止痛之功。 病者既往有糖尿病病史，平素多口干喜饮，表明罹患湿热痹证的同时，存在阴虚津亏的病变，为兼顾阴伤之口干喜饮大便燥结等症，二诊时加入山药、天花粉、葛根养阴生津之品以益胃生津。痹证的发生，固然与湿热浊邪侵袭之外界因素有关，但亦与脏腑功能，尤其是脾胃功能关系密切。人体通过脾胃的运化，使清升浊降而津气得以化生、湿浊得以排出，故湿热痹证的后期治疗应重视调理脾胃。故三诊之时，在守法守方的基础上加太子参、白术、藿香健脾助运。 【编者按】 （1）《温病条辨》所载之加减木防已汤系《金匮要略》木防己汤加减化裁而成。木防己汤是治疗饮邪为患之膈间支饮证的常用方，其温化水饮之功较强而除湿宣痹之力却相对不足。清代叶天士于《临证指南医案》中痹门三十三杜案中用木防己汤加减，治疗“风寒湿三气交伤为痹。游走上下为楚。邪入经隧。虽汗不解。桂枝 杏仁滑石 石膏 川萆 汉防己 苡仁通草”后吴鞠通又用叶氏加减木防己汤用以治疗暑湿痹，木防己汤（石膏、木防己、桂枝、人参）因去方中人参之温补，又加入宣肺化湿之杏仁，清利湿热滑石、通草、薏苡仁，使化饮之剂一变而成为清热祛湿，宣痹止痛之方。本案以汉防己易木防己，乃木防己现已禁用故尔。 （2）湿热阻络，血行不利是引起肌肉骨节疼痛的重要因素，而加减木防己汤长于清热除湿，消除致病之因，行气血通经络之功较逊，故陈老临证运用常伍用川芎、海桐皮、姜黄、鸡血藤等行气活血通络药物，使配伍用药更趋完善，遂为治疗湿热痹证的有效方剂。 （3）治疗湿热痹阻经络证，陈老喜用中焦宣痹汤与加减木防已汤。陈老言：两方都用擅长除湿宣痹的防已、薏苡仁以及杏仁、滑石宣肺利湿，前方有连翘、栀子清热，蚕砂除湿蠲痹，后方有石膏清热，桂枝活血通络，各有千秋，难分轩轾。 现附宣痹汤与加减木防己汤温病条辨条文如下，读者可自品其异同： 六五、湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目萎黄，病名湿痹，宣痹汤主之。 经谓∶风寒湿三者合而为痹...痹之因于寒者固多，痹之兼乎热者，亦复不少，合参二经原文，细验于临证之时，自有权衡。本论因载湿温而类及热痹，见湿温门中，原有痹证，不及备载痹证之全，学人欲求全豹，当于《内经》、《金匮》、喻氏、叶氏以及宋元诸名家，合而参之自得。大抵不越寒热两条，虚实异治。 寒痹势重而治反易，热痹势缓而治反难，实者单病躯壳易治，虚者兼病脏腑夹痰饮腹满等证，则难治矣，犹之伤寒两感也。 此条以舌灰目黄，知其为湿中生热，寒战热炽，知其在经络；骨骱疼痛，知其为痹证。若泛用治湿之药，而不知循经入络，则罔效矣。故以防己急走经络之湿，杏仁开肺气之先，连翘清气分之湿热，赤豆清血分之湿热，滑石利窍而清热中之湿，山栀肃肺而泻湿中之热，薏苡淡渗而主挛痹，半夏辛平而主寒热，蚕砂化浊道中清气，痛甚加片子姜黄、海桐皮者，所以宣络而止痛也。 宣痹汤方（苦辛通法） 防己（五钱） 杏仁（五钱） 滑石（五钱） 连翘（三钱） 山栀（三钱） 薏苡（五钱） 半夏（醋炒，三钱） 晚蚕砂（三钱） 赤小豆皮（三钱) 水八杯，煮取三杯，分温三服。痛甚加姜黄二钱，海桐皮三钱。 （陈老解此方：此乃湿热痹阻经络而痛，当清热利湿与宜痹通络并举。本方选用长于宣痹除湿的防已惹苡仁、蚕砂为主药，使肌腠之湿得除，则痹痛可止。用连翘、栀子助主药清热，赤小豆、滑石助主药除湿，七药能呈清利湿热，宜痹止痛功效。配宣降肺气的杏仁，令肺气开宜则热从外解，肺气肃降，则水道通调；配燥湿祛痰的半夏，令脾能运湿则中焦得和，二药实为调理肺脾两脏功能而设。痛甚加姜黄、海桐皮可以增强除湿止痛作用。） 六八、暑湿痹者，加减木防己汤主之 此治痹之祖方也。风胜则引，引者（吊痛掣痛之类，或上或下，四肢游走作痛，经谓行痹是也）加桂枝、桑叶。湿胜则肿，肿者（土曰敦阜。加滑石、萆、苍术。寒胜则痛，痛者加防己、桂枝、姜黄、海桐皮。面赤口涎自出者（《灵枢》谓∶胃热则廉泉开。）重加石膏、知母。绝无汗者，加羌活、苍术，汗多者加黄芪、炙甘草。兼痰饮者，加半夏、浓朴、广皮。因不能备载全文，故以祖方加减如此，聊示门径而已。 加减木防己汤（辛温辛凉复法） 防己（六钱） 石膏（六钱） 桂枝（三钱） 杏仁（四钱） 滑石（四钱） 白通草（二钱） 薏仁（三钱） （陈老解此方：湿热留着肌肉、关节阻滯经络而成痹证法当清热利湿宣痹通络。故方用长于除肌腠之湿的防己为主药除湿蠲痹止痛。石膏辛寒清热；薏苡、滑石、通草甘淡渗湿；杏仁开泄肺气，肺气开宣，则水道通调，共呈开源洁流之功。反佐一味桂枝温通血脉，对湿痹经络的痹证，可以增强宣痹止痛功效。） 编辑：袁韬 |
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