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听课笔记 | Carmichael教授:无牙颌种植修复方案

2019-12-07  Gunser

在11月29日中部口腔展和11月30日的广东省牙种植学专委会学术年会上,来自澳大利亚Brånemark中心的西澳大利亚牙科专家协会主席Graham Iain Carmichael教授为大家带来了关于无牙颌种植修复的相关研究与临床心得,他希望为老龄化社会越来越多的无牙颌患者带来更加完善的种植治疗选择和方案。

老龄化已经是一个全球趋势,在澳大利亚约有21%的65岁以上人口为全口缺牙困扰¹,大多因为龋病或牙周病导致。而在中国,约有2000多万的65到74岁的无牙颌患者²³,因此,完善的无牙颌种植方案会使这个庞大的无牙颌患者群受益。

牙槽骨吸收速度最快的时候是在牙拔除术后的3个月内,尤其是牙槽骨的宽度会在拔牙后12个月内减少50%³。而这种骨吸收不仅是硬组织的缺失,而且也会导致面部支撑的塌陷和垂直距离的丧失,影响口周肌肉的附丽和功能,从而影响患者的咀嚼、发音和美观等,因此无牙颌患者最关心的问题是种植修复后的样貌和能否恢复这些口腔功能。在实际操作中,无牙颌种植修复要考虑的不仅是硬组织的情况,还有粘膜、肌肉等软组织

在一部分无牙颌患者中,设计、制作良好的全口总义齿可能可以满足他们的实际需求,但是在一些牙槽骨严重萎缩的患者,只有种植修复才能解决他们的问题。Carmichael教授强调,在进行种植设计时要以修复为导向,包括前牙切端的位置、唇部丰满度、义齿与牙槽突的接触区、修复空间以及咬合等诸多方面。因此他采用了3D面部扫描来进行模拟,这样可以直观地观察修复前后的面部改变。并且他还在治疗前、治疗过程中和治疗完成后对患者进行面部热扫描,通过扫描图像颜色的改变分析患者塌陷面部的恢复情况以及设计的临时修复体与最终修复体是否一致。这项技术还在发展的初期,目前应用于辅助诊断、治疗设计和患者沟通,通过热扫描分析是否需要截骨、是否需要增加基托恢复塌陷面容、使未来修复效果可视化等等,而且可以与NobelClinicia®拟合进行种植方案的设计⁴。

 对于每一位患者,Carmichael教授都会拍摄口内口外照进行面部分析,包括对称性、唇丰满度、咬合平面、笑线等,尤其是笑线的高低决定了是否需要截骨来使义齿和牙槽突接触区隐藏在笑线以上。而且随着年龄的增长,笑线会逐渐下移,每10年会有明显的变化⁵,因此不是一成不变的。另外在设计修复空间时除了考虑基台和修复体空间,还要注意接触区与笑线之间的关系、修复体对唇部的支撑、咬合平面等。Carmichael教授会在设计时使用NobelClinician®软件进行种植方案设计,在截骨时可参考对颌合平面或原义齿,要注意以下几个方面:在尽量保留骨量的前提下,从垂直方向和水平宽度考量植入种植体所需的精确去骨量;考虑接触转换区的位置与笑线的关系;精准的术前设计;修复体的生物力学;易于充分清洁;优化修复形式。对于因严重牙周病拔除全口余留牙的患者,无法进行即刻种植,可对患者进行全口总义齿修复,并且参考总义齿对患者进行数字化种植修复设计。

如患者牙槽骨量适合,在中切牙区上部修复空间满足9~12mm的情况下,也会进行不带树脂基托的全瓷冠长桥修复。另外要注意的一点是,修复体对发音的影响,尤其是“s”这样比较复杂的发音,可以用于检测修复体的形态设计。有研究表明⁶,在种植修复中,可通过减少上颌前磨牙和磨牙的直径来获得更清楚的发音,因为这样使患者的舌头有了更大的活动空间。而对于前牙修复空前大于12mm的患者,就要采用牙冠+树脂基托材料来恢复牙列。但是不管何种修复设计,螺丝孔的开口都要控制在牙的合面或牙列的腭侧。Carmichael教授最常用的修复方式之一是钛支架+氧化锆冠。但是如果需要采用钛支架+树脂牙的修复方式,在上颌需要12~15mm空间,下颌需要15~18mm的空间。

无牙颌修复桥架常用的三类有:Procera 氧化锆支架、Procera钛支架、铸造支架。其中,铸造支架虽然有美观、强度高等优点,但它制作费用昂贵,且有些无法达到被动就位,这样就会产生微动,造成颈部应力集中、螺丝松动折断等不良后果,据研究表明⁷精确度较其他两种桥架低很多。对于这种原因产生的修复体折断的机械并发症,Carmichael教授通常会选择使用激光焊接断面,但是通常会再次折断,因此基本上无法通过焊接再次使用。另有一种修复方式是使用Procera钛支架,它生物相容性好,精确度高,费用适中,上部可选择使用树脂冠、金属合面冠、单颗的全瓷冠等,单颗全瓷冠的好处是修理方便,但是费用较昂贵。

早期Brånemark教授选用4~6枚植体进行无牙颌种植治疗,并采用埋入式愈合后择期修复⁸。在当时,不少医生认为无牙颌的种植体数量应当尽可能多,但是经过10年的跟踪随访,Brånemark教授发现无论是使用4颗还是6颗植体,两者种植体存活率方面无明显差异⁸。Carmichael教授回顾自己多年临床经验指出,他多采用下颌植入4颗植体、上颌植入4~6颗植体进行无牙颌种植,并即刻修复。以前他在进行上颌种植时,也会采用6颗直立平行植入,但是随着他对种植材料和技术的认识和学习不断加深,现在他上颌后牙区的植体都是斜行植入的,即使后牙区骨量不足,他会选择穿颧种植,只有在局部牙列缺损时才会选择上颌窦底提升术。在澳大利亚的Brånemark中心,医生们已经有超过10年未在无牙颌患者中使用髂骨移植或上颌窦底提升来增加骨量,而都是通过借助NobelClinician®设计、导板或导航辅助下进行穿颧种植。在2014年已有系统性回顾研究表明⁹,双颧种植有96.7% - 97.8%的种植体存活率。

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种植成功率和骨吸收无明显差异,而且倾斜植体有更多优点¹⁵⁻¹⁹,如可植入密度更高的牙槽骨中;避开重要解剖结构;减少植骨的需要;可植入长度更长的植体;种植体的分布更为合理,可获得更短的悬臂和更佳的AP距,机械并发症更少。因此,他现在多采用前牙区植体垂直植入、后牙区倾斜植入的方法。之前他经常使用的种植体是三通道的NobelReplace®,后来出现了有机械颈圈的内锥形连接NobelReplace® CC PMC,现在他在无牙颌种植修复中使用的基本就是NobelReplace® CC PMC种植体。

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另外,Carmichael教授还建议大家“one abutment one time”来减少骨吸收的产生,愈合帽的反复使用会导致细菌的侵入和炎症的产生,及时经过再严格的消毒也无法避免细菌的附着²⁰

关于无牙颌种植体的分布,在条件允许的情况下尽可能分散,减少悬臂的长度,增加AP距,减少种植体上应力的集中,这也就是为什么选择倾斜植入和穿颧种植。有研究表明²¹,在All-on-4®种植中,倾斜植体的植入缩短了悬臂长度,从而减少了皮质骨中种植体周围应力。有系统性回顾研究²²也印证了4~6颗种植体支持的全牙弓即刻固定修复的成功。而骨增量手术与倾斜植入相比,有供区的创伤、缝合固定的技术难点、种植修复时间延长、有血肿感染等并发症、增量效果不确定、费用昂贵等诸多缺点,因此不植骨的无牙颌种植修复方案对于医生和患者都是更好的选择。在进行All-on-4®上部修复过程中,要注意修复体的组织面应为高度抛光的表面,方便患者清洁,而且前面提到的种植体要尽量分散,也同样是起到方便清洁维护的效果。Carmichael教授不建议使用原义齿进行重衬的方法来获得临时义齿,他认为使用自凝树脂无法高度抛光,费时费力,且无法取得技工室制作修复体的强度,长期效果不佳,不如术后取模送技工室制作。

Carmichael教授还向大家介绍了一种新概念的种植修复方式——Trefoil,早期有类似的系统为Brånemark Novum。这种修复为导向的治疗理念是基于对无牙颌种植应力分布的研究,三枚植体直立分布在颏孔间无牙颌的三个主要应力承担区,通过截骨获得合适的牙槽骨宽度,5年的种植成功率在91%以上²³。它采用预成的钛支架与树脂义齿的结合方式实现即刻负重,预成支架与基台的连接可以补偿植体之间的误差,便于达到被动就位。基本流程如下:完成骨修整后,在定位导板上先植入中央种植体;卸下定位导板,安装V形导板,完成两侧种植体植入;转移基台转移种植体位置,技师完成预成支架+树脂义齿的制作;口内戴入即刻负重。治疗前后大概3个小时即可完成,植入的种植体系统是具有11.5mm/13mm的长度以及4.5mm/6mm高度光滑颈环的平行壁软组织水平种植体。但是由于它是标准化的种植和修复流程,不是所有患者都适用,种植修复体切端到骨水平的距离不应小于22mm,种植体均需位于颏孔之间,而且对医生的操作也有很高的要求。根据多中心的2年随访,Trefoil具有98.1%的成功率²⁴。

最后的Q&A环节,大家都对新修复方案Trefoil非常感兴趣。1.如何选择All-on-4®和Trefoil?

Carmichael教授认为要根据患者实际情况选择,因为不是每个患者的条件都适合做Trefoil,首选All-on-4®,但是Trefoil较All-on-4®有费用相对低廉、种植及修复流程标准化的优点,因此要综合考虑。

2.Trefoil对牙槽骨量以及种植体的要求?

Carmichael教授提到中线距颏孔要至少25mm距离,植入的种植体系统是要有11.5mm/13mm的长度以及4.5mm/6mm高度光滑颈环的平行壁软组织水平种植体。

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