 【122】病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。 陈修园： 病人脉一息六气至，其名曰数，数为热证，与虚冷之证不同，如数果为热，热当消谷而引食，而反见作吐者，此非热也。此过发其汗，令阳气外微，阳受气于胸中，故膈中之期亦虚，脉乃数也。数为外来之客热，非胃中之本热。无热不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。 黄元御：阴阳互根，阳虚脱根，升浮于上，是以脉数。数为客热升浮，不能消化水谷，故作呕吐，缘其阳亡而胃中虚冷也。 刘世祯：上推论误吐致烦之因，此更广因汗致吐之义。虽或吐或汗之为逆不同，致阳迫气血之为变则一，皆病由体异之治例也（前一条总演误吐之变，上条论因吐致烦，即推论一二日吐令腹中饥口不能食之义；本条客热脉数，即推论三四日吐令不喜糜粥欲食冷食之义。虽因汗致吐，因吐脉数不去，与上但以吐而致变者，来因不同，而转坏之果则同，盖本论每先假传经示病由体变之例，以下更分条推演，恐学者胶柱鼓瑟，认一二日、三四日之义，悉成死法，则论旨不能通矣。）曰病人脉数，数当为热，热为阳盛，胃阳盛当消化谷食而健纳，今引食而反吐者，引食即知饥与食相引之谓。以阳受气于胸中，发汗令津液越出，阳气随津泄而外微，津泄则液不涵气，阳微复气不布津。所谓膈气虚者，膈即胸中与心下之膈膜（盖胸部皆有膈，非但指横膈膜也），膈中之气即肺藏余气之所布散，膈中之津即肺布胃津之所涵濡，膈中有络而无经脉，膈可刺而肺不可刺；发汗亡肌腠之津，即伤上焦之阳，上焦阳微则膈气虚，膈气虚则肺气不宣，郁而内迫，故令心气行疾而脉数。斯时胃阳外越，中气虚冷，外越之阳，是为客热，虽能迫心气以奔驰，不足助胃阳之运化，是以谷入不消，食已反出，故曰数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。脉为血府，实以气行，气微则荣运亦衰，法当至数而象细。但此亦寒中之变，若素秉热中者，过汗即表虚而里实矣。客热在膈而胃寒，则不喜糜粥、欲食冷食、朝食暮吐之证，可以类推，法当温敛胃阳（上温则火敛），甚则兼清胆气，或反佐泻心之品。失治久淹，必成胃反，乃格阳反喜冷食，热伏偏饮暖水之变，临病尤当精辨（有客热上灼，令病有喜冷食冷饮，如前条所举是也；有湿伏其热，反渴欲热饮，及进清凉之剂，病退则渐不喜热，湿温中多见此候）。脉数之因不一（有表有里，有寒有热），在察象势以为权衡，即就气虚脉数言之，亦有轻重府藏之异。此言膈气虚者，病因在府，以胃阳外越，今客热迫促心气，脉当浮细而数，其证不喘（脉数与呼吸无关），病机较轻。若属肺气虚者，病因在藏，脉当浮虚而数（其势下坠），其证必兼微喘，且咳喘动气，则脉息随变，病机为重。若真气大虚者，则脉数必兼散漫，或出多入少，或乍鼓乍衰，咳即应指随变，此属肺肾不交，法在难治。盖肺藏真气，肾藏真精，精虚则气浮，阴亡而阳动。凡脉诊象势俱变者，气血乱而失守，证为内损。其他数脉之变甚多，如动脾之数，象小而柔；亡阳之数，形大且硬。数细而弦劲者血枯，数涩而虚大者阴弱。血痹虚劳，痈疽胎妊，无不皆见数脉，要当察微甚兼独之诊，求效象形容之故，能见气血变化之源，则万殊悉归于一贯矣。 【123】太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证，以呕故知极吐下也。调胃承气汤。六十三。用前第三十三方。 陈修园：病证在疑似不可定之际，必求诸病人之情。太阳病，既已过经不解，当辨其病留于何经之分，而不必泥于所值之气。约计十有余日，或留于阳明之分，则心下温温欲吐，而胸中痛，以心下与胸中为阳明之所主也；或留于太阴之分，则大便反溏，而腹微满，以大便与腹为太阴之所主也。胃络上通于心，脾脉又上膈注心，脾胃不和，故郁郁微烦。然以上诸证，或虚或实，不无疑议，必须审病人之情。先此十余日之时，自料其病若得极吐极下，而后适其意者，此胃实也，可与调胃承气汤微和胃气；若不尔者，为虚证，则不可与。若但欲呕，而无心下温温证；但胸中痛，而无郁郁微烦证；但微溏，而无腹满证者，此且非柴胡证，况敢遽认为承气证乎？然则承气证从何处而得其病情乎？以其呕即是温温欲吐之状，故知先此时自欲极吐下也。 此一节，言病证在疑似之间，而得欲吐之情为主，兼参欲下以定治法，甚矣！问证之不可不讲也。 黄元御：太阳病，过经十余日，应不在少阳，其心中温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，又似少阳柴胡证，（胃土迫于胆木，其见证如此）。岂有少阳证如此之日久者？若先此时自已曾极吐下者，则是少阳之传阳明，少阳之经证微在，阳明之腑证已成，可与调胃承气汤，无事柴胡也。以少阳之传阳明，经迫腑郁，必见吐下。大柴胡证吐下盛作，正是少阳阳明经腑双病之秋，故大柴胡柴胡与承气并用，双解经腑之邪。此已吐下在先，仅存欲吐便溏，止是少阳余波，故不用柴胡，而用承气。若非由自极吐下而得者，便是太阴证，不可与承气也。所以知其自吐下来者，以今日之欲呕与便溏，少阳之余波犹在故也。 刘世祯：上既示膈虚胃冷，客气上逆之诊（客气上逆故吐），兹更演膈实胃热，府阳内郁之例（府阳内郁，故胸痛便溏，与上条成一虚一实对举之例）。曰「太阳病，过经十余日」者，过经即已过太阳经界，知外证恶寒已罢，脉诊浮象应解；虽已过太阳，复未转属他经（无身热汗出、不恶寒反恶热之病情，知非转属阳明；无口苦、咽干、目眩、往来寒热之证象，知非转属少阳；复无三阴经之病纲，知未内陷阴经），即病机以迁延变化，见心下温温欲吐，胸中痛，大便反塘，腹微满，郁郁微烦诸证，大似寒热错杂，虚实混糅，此非数经合并之诊，实为藏气偏胜之变。故知分经定治之后，必加以料度府藏，始得权衡轻重，洞察呿吟，且以见伤寒之中，无处不兼赅杂病，非可如泾渭之截然分流（人身为一生机全体，痛痒息息相通，毋论伤寒杂病不能分途，即内、外科亦必求会通，乃得诊断确切），师所谓相体以诊者此也（由此知本条病机之变，但可曰太阳过经，而不得谓转系他经，论旨一字之微，皆有深义）。本条证象杂糅，料度易误，故不惮反复而论辨之。因心下温温欲吐，似少阴肾寒干胃之证（少阴有心中温温欲吐之证，乃肾寒干胃，令心火不能下交，与此病因不同，且心下与心中亦有辨）；胸中痛，似上焦寒凝胸痹之证；大便溏而腹微满，又似脾寒肠滑之证；加郁郁微烦，复似少阳阳明胆胃两实之证（大柴胡汤主治之证），学者欲审析疑似，全在绎先此时自极吐下之病情，而后诸证始得迎刃以解。所谓先时者，谓太阳病未过经时如此，今仍复如此也。极吐下者，谓病人自欲极极得吐或下，乃快然也。既审病情之极欲得快吐利，则知中有腐秽当去之机。心下温温欲吐者（心下即胃之部，与胃外膈膜之处），胃阳内郁而不能上达也；胸中痛者，膈中聚气而不能外宣也；大便虽溏，而腹仍微满，知太阴虽开而阳明仍阖（肠热肠寒，皆足失纳吸谷精之用）；加郁郁微烦，知病机悉热化，总由府阳内郁（此指胃府）中焦不治。胃气逆冲而膈间壅塞，故欲吐而胸中痛烦；胃气下泄而传导阻滞，故便溏而腹中仍满。此膈气实而胃热内结（初因膈气内实而胃阳不宣，后因胃热上壅而膈气益实），虽便溏必粪少不畅，类肠垢滞下之候（其上必舌苔黄厚、口苦燥渴可知）。凡热泄之证，悉由荣气热浊，令脉络失渗纳精微之用，尤以府阳郁结（此指胃府，但六府皆有阳，故只称府阳，如胆阳、心阳、肝阳之郁，皆可成热利病因，连、芩，白头翁、秦皮之属，皆可治利）为其主病之因。本证脉当大而鼓滞。以太阳已罢，复无他经外证，既异太阴之藏寒自利，复非阳明之胃实便难，故仍系太阳坏病。治用调胃通府之法，俾胃气下承而升降内复（承气者，使胃气下承也），腐秽去，膈气宣，而中府和矣。经所谓通因通用者此也。下曰「若不尔者，不可与」，不尔，谓病人不自极吐下；不可与，谓不可与调胃承气汤也。何以故，以无快欲吐下之病情，则温温欲吐、胸痛、便溏腹满之证，当为脾肾两寒，法当温里，岂可误攻其胃。下更辨其与柴胡证相似而实不同，曰「但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证」，明欲呕与少阳之呕而发热不同，胸中痛与胸胁满痛不同（《内经》以胸中痛属心，盖心肺同主上焦之气），微溏更与胆胃两实大柴胡汤证之便秘不同。假令属脾寒气陷，与小柴胡且有下重之虞；若使为胃热气结，即大柴胡亦有升浊之误。故欲呕、胸中痛、便溏之候，无论或虚或实，总非大、小柴胡主治之证（大柴胡汤主治为外有往来寒热，内则呕不止，心下急而郁烦，乃表里两解之法，其证当大便秘而不溏，脉当弦急而大；今此证虚宜理中，实宜调胃，皆非柴胡汤可治）。下更补论所以知自极吐下之故，曰：以呕故知极吐下也。呕者声多而物少，气逆有声而胃中宿物不能尽去，虽呕已而仍欲得吐为快，虽便溏而仍苦腹满不除，故知病人之自极吐下，欲令腐秽去而谷气空虚明矣。病机宜下行为顺，故又因势利导，以调胃承气与之，若呕多则又不可攻矣（阳明病有呕多不可下之禁）。 【124】太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当鞕满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。方六十四。 抵当汤方 水蛭熬 虻虫各三十个，去翅足，熬 桃仁二十个，去皮尖 大黄三两，酒洗 上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。不下，更服。 陈修园：太阳病六日已过，而至七日，正当太阳主气之期。表证仍在，脉则宜浮，今脉微而沉，是邪不在表而在里矣。太阳之病，内传多在胸膈，今反不结胸，是病不在上而在下矣。其人发狂者，邪热内盛逼乱神明也。此证以热在下焦，小腹当硬满。然小便与血，皆居小腹，蓄而不行，皆作硬满。若小便自利者，知不关膀胱之气分，而在于冲任之血分，必用药以下其血乃愈。所以然者，以太阳之表热随经瘀热在少腹之里也，以抵当汤主之。 此与桃核承气证不同，彼轻此重。彼为热结膀胱，乃太阳肌腠之邪从背膂而下结于膀胱；此微瘀热在里，乃太阳肌表之邪从胸中而下结于少腹也。 黄元御：六七日，经尽之期，表证犹存。脉微而沉，已无表脉。寸脉浮，关脉沉，当病结胸，乃反不结胸，而其人发狂者，以热不在上焦而在下焦也。热结下焦，其少腹当硬满。若是小便自利，是热结血分，下血乃愈。以太阳表邪，随经内入，瘀热在里，宜抵当汤，水蛭、虻虫、桃仁、大黄，破瘀而泻热也。 刘世祯：上举火逆诸证，虽病及血分，但伤荣气流行之用，未至络血有形之结（论所谓加烧针则血流不行者，盖伤荣气流行之用，血行虽涩而未至于瘀结有形；本条所举，则为血结少腹，已成有形之聚。凡血结皆在于络，经气通流，不能结也），自此更续演瘀热在里，血结少腹之变。曰「太阳病，六七日，表证仍在」者，示已历六经遍传之期，乃发热恶寒，证象不减。今不曰不解，而曰仍在，以论病象似尚在表，论病因则已非表证。故脉微而沉，反不结胸，其人复发狂者，平脉则与证相违，辨证又与脉不应，谓沉为在里，则表证依然，审微属气衰，乃狂为阳盛；求之上既反不结胸，察其下复小便自利，惟少腹硬满一证，为下焦有形之结，认为水蓄，则决渎仍通，断为血结，而外证不具（指大小便不下血也）。更反复以求脉诊效象之源，应指既微而又沉，于法属阳衰气陷，但久切推寻，象势不变，于体微沉按之中，见隔塞不通之象，于是精求经旨，审核病机，既有壮火食气之文，宜推血结气陷之例，知血结令气不通，亦大实反见虚候，此乃热在下焦，血结少腹。所以然者，以太阳随经，瘀热在里，因其人少腹素有蓄热故也。少腹为络脉之汇、血海之所，卫气起于下焦，少腹硬满而血瘀，则卫气不得外行，故令表里气机不能相应，此时血并于阴，气并于阳，卫不能内交于荣，荣不能外和于卫，以致发狂而表证不解。此较桃核承气主治之证见血自下者，尤为难辨，若误引发表攻里治有先后之义而先解其外，必致外不解而荣阴内竭，脉由微沉转而数散，证由发狂转而躁扰，捻衣摸床，心气散而死矣。所谓邪不空见者，示学者当求效象形容之故，非可舍脉从证，亦非舍证从脉，盖平脉本不可尽以大小迟数决其虚实。有如此者，此证必下其瘀血，而后表里气通，濈然汗解，故曰下血乃愈。抵当汤乃攻瘀血之峻剂，犹恐大黄、桃仁，泻热通血之力不足，更加水蛭、虻虫之善于吮血者，以专破瘀消结之功。虻虫善飞，味苦微寒，功专破浮结之血；水蛭善潜，味咸苦微寒，功专破沉积之血；飞动之性，自较草木功峻而速，但证谛不审，未可妄用。若无表证而发狂者，又为转属阳明之证，宜从桃核承气治之。 |
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