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日前，“协同创新发展—罗氏诊断急诊专题研讨会”在武汉举办，大会邀请到华中科技大学附属同济医院检验科孙自镛教授担任主席。 会议上，中山大学附属第一医院急诊科詹红教授与华中科技大学附属同济医院检验科程黎明教授就急性胸痛以及相关实验室检测指标进行了深入分享，华中科技大学附属同济医院检验科简翠教授与中南大学湘雅二院急诊科向旭东教授就脓毒症及重症感染标志物的临床应用进行了分享与探讨。 孙自镛教授谈到： “急性胸痛与脓毒症都是急诊医学十分关注的话题，也与检验科密切相关，因此不断拓宽临床与检验学科沟通的桥梁，共同学习、互相进步，为第一时间抢救危重患者携手努力。”  孙自镛教授 近年来，随着我国人口老龄化加快，急性心血管疾病发病率增加，因急性胸痛就诊的患者人数也逐年递增。急性胸痛临床表现不一、病情变化迅速、危险性差异悬殊、预后与疼痛程度不完全相关、救治时间依赖性强，严重的突发性胸痛甚至可能威胁生命。 《急性胸痛急诊诊疗专家共识（2019）》（以下简称《共识》）提出了“早期诊断，危险分层，正确分流，科学救治”的急症胸痛救治流程指导方针[1]，多次强调急性胸痛救治要“战线前移”，以急性胸痛早期流程优化和快速准确鉴别为重点。 詹红教授指出： “在中国，因胸痛就诊的患者约占急诊科的5-10%[2]，其中急性心梗死（AMI）在急诊中危害最为严重、病死率占比最高。相关心肌标志物（如hs-cTn、NT-proBNP等）和出凝血标志物（D-二聚体）检测有助于急诊科快速评估并准确识别急诊高危患者，进而高效救治、合理分流胸痛患者。” 詹红教授 研究表明，急性心梗患者每延迟30分钟救治时间，其1年内的相对死亡风险会增加7.5%（图1）[3]，因此早期快速鉴别诊断是提高急性心梗患者后期生存率的关键。 图1 心脏总缺血时间与1年病死率关系 在AMI的鉴别诊断和危险分层中，心肌肌钙蛋白（cTn）有着重要的参考价值，cTn水平升高，提示心肌受损。而高敏肌钙蛋白（hs-cTn）比普通cTn对于AMI有更高预测价值，可缩短肌钙蛋白处于盲区的时间，更早检测出AMI[4]（图2）。《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》推荐，在筛查诊断AMI时，有条件者首选hs-cTn检测。 图2 cTn与hs-cTn检测性能比较  程黎明教授指出： “高效、准确的实验室检测方法对提高急性胸痛诊疗效率、改善患者预后具有重要意义。与传统cTn检测相比，hs-cTn检测能够在50%～90%的健康人群中检测到cTn，且第99百分位数值的变异系数≤10%，可检出极低浓度的肌钙蛋白，并在极低浓度的情况下保持着良好的重复性。” 程黎明教授 2015年欧洲心脏病学会（ESC）发布的《非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）管理指南》推荐使用hs-cTn0/1小时方案来诊断非ST段抬高的急性心肌梗死。 2019年ESC发布了关于hs-cTn与ACS的最新RAPID-TnT临床研究结果，该研究基于罗氏诊断Elecsys® hs-cTnT检测，旨在在急诊科疑似ACS患者中比较0/1小时hs-cTnT方案相对于0/3小时标准方案的安全性和临床有效性。研究结果显示，用0/1小时方案来排除心梗，阴性预测值达到99.6%，并可显著提高出院率及缩短急诊科就诊时间。 图3 不同hs-cTn浓度下一年内心梗或心源性死亡率比较 《共识》同时指出，利钠肽作为心脏功能标志物不仅在心力衰竭早期诊断、预后判断方面具有重要价值，在急性胸痛的鉴别诊断、危险分层和预后判断等方面也具有重要作用。B型利钠肽（BNP）和N末端利钠肽前体（NT-proBNP）是目前最重要的心脏功能标志物。 罗氏诊断Elecsys® hs-cTnT STAT检测基于高敏感检测方法，可以检测到更低浓度的心肌肌钙蛋白表达，识别不同程度的心肌损伤，9分钟出结果，为心梗患者的救治争取更多时间；Elecsys® NT-proBNP检测基于电化学发光法和双抗体夹心法，以高精密度和高灵敏度为临床带来了全自动化、高准确性的检测结果，能有效协助临床进行胸痛患者诊疗改善临床患者管理。 PCT/IL-6检测助力脓毒症诊治、指导抗生素合理应用 除了急性胸痛之外，感染性疾病也是急诊科多发疾病之一，其中脓毒症更是急诊医学关注的重要课题。2017年，我国首个基于人群的脓毒症流行病学调查显示：脓毒症、重症脓毒症、感染性休克的年发生率分别达到461/10万，68/10万和52/10万[5]，形势不容乐观。  向旭东教授指出：“急诊科是诊断细菌感染与决定抗生素治疗的重要科室之一。当前，急诊感染标志物对脓毒症等感染性疾病的辅助诊断作用准确性及特异性各异。由于脓毒症表现的多态性，急诊科需要科学运营优选感染标志物助力鉴别诊断、动态评价疾病的严重程度和预后、并指导抗生素合理应用。”  简翠教授指出：“感染病原的早期检测，对脓毒症临床诊断和治疗极为重要，可有效避免抗生素滥用、减少细菌耐药的发生、降低病死率，同时改善成本效益比。引入优选生物标志物，指导感染性疾病的个体化治疗成为趋势。” 降钙素原（PCT）与白细胞介素6（IL-6）均为细菌感染性疾病早期敏感的炎症标志物。研究显示，与其它生物标志物相比，在脓毒症患者中，IL-6血清浓度上升幅度最大，PCT呈现快速、高特异性增长和快速衰减（如图4）[6]。 图4 细菌感染后不同验证标志物动力学变化 另一项前瞻性研究表明，PCT与IL-6诊断严重脓毒症的能力优于C反应蛋白（CRP），可作为严重脓毒症的早期诊断工具[7]（如图5）。
图5 PCT、CRP、IL-6检测严重脓毒症的ROC曲线 在脓毒血症/重度脓毒血症或脓毒性休克辅助诊断中，PCT具有高敏感度，IL-6具有高特异度[8]，两者联合检测可避免单一指标对感染类别判断的误差，帮助临床医师快速确定患者的治疗方案、提高治疗成功率，具有重要的临床应用价值。 同时，连续监测PCT可以助力指导脓毒症患者的抗生素使用管理。《中国急诊感染性休克临床实践指南》建议将PCT作为脓毒症患者内分泌系统评估的参考指标之一，同时指出低水平PCT用作停用抗菌药物的辅助判断可减少抗菌药物应用时间，且不增加死亡率。 罗氏诊断Elecsys® BRAHMS PCT检测采用电化学发光法技术，可兼顾全自动、全定量、溯源性等性能优势，仅需30μl样本量就可在18分钟内实现0.02-100ng/ml的检测范围；联合Elecsys® IL-6检测，有助于临床医生早期发现感染，实现鉴别诊断、疗效监测、预后评估，进而改善治疗决策，提高感染性疾病治疗的成功率。 作为全球体外诊断领域的领导者，罗氏诊断始终致力于为急诊领域提供全面、高效、且具有高医学价值的急诊免疫整体解决方案，包含心脏标志物以及脓毒血症、激素、传染性疾病等丰富检测项目，助力急诊临床的诊疗效率不断提升。  【参考文献】 [1] 中华医学会急诊医学分会，中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会. 急性胸痛急诊诊疗专家共识. 中华急诊医学杂志,2019, 28 (4),413-420. [2] Goodacre S, et al. The health care bur-den of acute chest pain. Heart. 2005;91:229-30. [3] De Luca G, et al. Circulation. 2004;109:1223-25. [4] Hochholzer,Am Heart J,2010. [5] Zhou J , Tian H, Du X , et al. Critic l Care Medicine , 2017, 45 (7):116 8-1176. [6] J Clin Endocrinol Metab. 1994 Dec;79(6):1605-8. [7] Uusitalo-Seppälä R et al. Early detection of severe sepsis in the emergency room. Scand J Infect Dis. 2011 ;43(11-12):883-90. [8] Dong W,et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease.2013;75:342–347. 编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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